《肺栓塞5》ppt课件.ppt

3、经皮导管介入治疗、血栓切除术 介入治疗目的：清除阻塞主肺动脉的血栓，使右心室功能恢复，改善症状和生存率 对于有溶栓绝对禁忌症的患者，介入治疗可选择: 1)猪尾导管或漂浮导管碎栓术 2)运用流体动力导管装置行流变血栓切除术 3)运用负压导管行导管血栓抽吸术 4)血栓旋磨切除术 没有溶栓绝对禁忌症的患者，首选经导管局部溶栓 4.静脉滤器 在有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝 治疗后仍然复发的急性复发性PE患者可以选择静 脉滤器植入术 观察性研究表明，静脉滤器植入可能减少PE急性 期病死率，减少VTE复发风险 不推荐PE患者常规使用静脉滤器（III，A） 2014 ESC指南建议（1） 推荐立即静脉普通肝素抗凝（I，C） 推荐溶栓治疗（ I ，B） 对有抗凝禁忌或抗凝失败者推荐行血栓切除术（ I，C ） 全身溶栓治疗有禁忌或溶栓失败的患者可选择经皮导管内溶栓术（IIa，C） 推荐低分子肝素抗凝（I，A） 推荐抗凝同时联合维生素K拮抗剂，INR 2.5（ I ，B） 推荐新型口服抗凝药（利伐沙班、达比加群等）（ I，B ） 对严重肾功能不全者，不推荐新型口服抗凝药（III，A） 没有休克或低血压者，不推荐常规全身溶栓治疗（ III,B ）中高危者出现血流动力学障碍，推荐及时再灌注（ I，B ） 伴有休克或低血压 高危 不伴有休克或低血压中危或低危 2014 ESC指南建议（2）肺栓塞抗凝治疗时限 对于继发于短暂（可逆）危险因素的PE患者，推荐口服抗凝治疗3月（I，B） 再发的无诱因的PE患者，推荐无限期抗凝治疗（I，B） 延长抗凝治疗者，要评估抗凝治疗的风险-获益比（ I，C） 肿瘤合并PE的患者，应考虑无限期延长抗凝（低分子肝素）治疗时间或直到肿瘤治愈（IIa，C） 总结 1、患者罹患肺栓塞的临床概率和血流动力学稳定性评估 是所有诊断的基础 2、恰当使用D-二聚体检测可减少不必要的影像学检查 3、CTA在诊断PE中起关键作用，静脉超声、UCG也很有用 4、对于右室功能不全（超声或者 CTA）、持续的心肌标志物水平的升高（尤其是肌钙蛋白）应该归类为中高危的患者，应该谨慎监测，一旦出现血流动力学不稳定，则要进行再灌注治疗 5、对于没有血流动力学障碍的患者，初始治疗首选 低分子肝素+ 维生素 K 拮抗剂 6、对于高危患者（休克或低血压）来说，系统溶栓再 灌注治疗应作为首选 7、标准疗法外，可考虑新型口服抗凝药物 8、对于癌症患者，PE 首次发作后要持续抗凝 谢 谢！ * 重庆市第五人民医院心内科 周大燕 高危胸痛 主动脉夹层、肺栓塞 病例1 患者，男，55岁，医生，2015.11.27入院 主诉：胸痛6小时 剧烈胸痛，背部放射 腹痛、腰痛 基础疾病：糖尿病4年；高血压3年 入院查体：BP 155/75mmHg，四肢血压对称 心肺阴性，双下肢不肿 ECG正常 UCG：主动脉夹层 主动脉CT成像 主动脉弓到髂动脉分叉 腹主动脉干、肠系膜上下A、肾动脉开口受累 位于真腔与假腔分界处 一、流行病学 6/10万 per year 48h内的死亡率高达50%，甚至72% 1周内的死亡率在60-70%之间，甚至91% 二、临床表现 1、疼痛：胸、背、腹 剧烈疼痛、撕裂、游走 2、主动脉分支动脉闭塞或压迫： 致相应的冠脉.脑.四肢.肾脏.腹腔脏器缺血症状 三、辅助检查 主要依靠各种影像学手段诊断主动脉夹层 超声心动图、主动脉CT成像 实验室检查在确诊主动脉夹层方面贡献不大 分型 四、治疗 1、药物治疗 所有夹层患者，药物治疗：止痛及血压控制（IC） 2、血管内治疗（支架） 3、手术治疗 指南推荐：使用多学科评估患者个体情况以确定患者是否适宜接受主动脉腔内修复术（EVAR），包括解剖学、病理学、发病率以及疗效预期持续时间等因素（ⅠC）——2014ESC 如果夹层涉及到大的分支血管（如左锁骨下动脉），可以选择杂交手术，或支架开窗，或分支支架等手术 2014ESC 指南建议 1、A型AD，推荐急诊外科手术（Ⅰ，B）（90% to 30%） 2、若A型AD出现器官低灌注，推荐采用杂交手术（Ⅱa，B） 3、对于简单B型AD，推荐优先考虑药物治疗（Ⅰ，C） 4、对于简单B型AD，可考虑TEVAR治疗（Ⅱa，B） 5、对于复杂B型AD，推荐TEVAR治疗（Ⅰ，C） 6、对于复杂B型AD，可考虑外科