病史采集与病例分析课件.ppt

第一考站内容 病史采集与病例分析 运城市中心医院许卫玲 第一节 病史采集 一、问诊要抓住重点，条理分明 二 、要紧密围绕病情询问 三、一定要询问病史五项:食欲；大、小便；睡眠；体重变化； 四、问诊语言要通俗易懂 五、避免暗示性问诊和逼问 六、注意问诊时的态度 题 例： 　　简要病史：患者女性，63岁，5天来发热伴牙痛。 1、现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问　　 发热 牙痛的性质和特点 发病诱因。 发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化。 （２）诊疗过程 发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。 曾做过哪些治疗，疗效如何。 ２、相关病史 （１）药物过敏史 （２）与该病有关的其他病史　既往是否有龋齿、牙齿松动、牙龈肿痛等病史。 题 例 患者女性，35岁，1个月来头痛伴脓性鼻涕。 １、现病史 （１）根据主诉及相关鉴别询问 头痛的部位 脓性鼻涕的颜色 有无发热 发病以来饮食等 （2）诊疗经过 发病以来是否到医院看过,曾做过哪些检查。 曾做过哪些治疗，穿刺引流后是否能减轻头痛。 2、相关病史 （1）药物过敏史 （2）与该病有关的其他病史 题 例 女性，31岁，右下腹局限痛伴恶心一天。 本例 病人患急腹症，可能是急性阑尾炎，应据此采集病史 1、现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 腹痛性质 是否伴有发热 发病以来大便及月经情况 有无类似发作史 （2）诊疗经过 其他科室诊疗情况。 血、尿、便常规检查结果，以协助诊断与鉴别 ２、相关病史 （1）胃肠道病史。 （2）尿道结石病史 （3）妇科病史 题 例 患者男性，25岁，2年来反复咳嗽伴大脓痰，3天来加重。 本例患者最可能是支气管扩张引起反复咳嗽伴大量脓痰， 病史采集内容如下： 1、现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 咳嗽的性质 脓性痰的颜色、气味、痰量及与体位的关系，有无咯血 每次发作及3天来加重的诱因 有无胸痛和呼吸困难 发病以来饮食、睡眠等 （2）诊疗经过 发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查 曾做过哪些治疗，疗效如何 ２、相关病史 （1）药物过敏史 （2）与该病有关的其他病史 题 例 患者女性，25岁，2天来恶心、呕吐伴上腹痛。 本例患者最可能是急性胃炎引起恶心与呕吐， 病史采集内容如下： 1、现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 恶心与呕吐的诱因和急性起病 呕吐的方式，呕吐的发生时间 上腹痛性质 有无其他部位腹痛，有无腹泻、发热、黄疸、眩晕等 发病以来饮食、睡眠、小便和体重变化 （2）诊疗经过 发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查 曾做过哪些治疗，疗效如何 ２、相关病史 （1）服药史及药物过敏史 （2）与该病有关的其他病史 题 例 简要病史：男性，49岁，腹胀，乏力伴轻度黄疸半年，大量呕血一天。 本例呕血与肝病相关，很可能是肝硬化门脉高压，食管静脉曲张破裂出血，病史采集内容如下： 1、现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 有无头晕、心悸、出汗或黑便 有无肝炎、肝硬化病史，有助于确诊 有无反酸、胃灼热、饥饿感等溃疡病史 有无长期大量饮酒史：酒精性肝硬化 此次发病的诱因。 （2）诊疗经过 原有疾病诊疗情况 此次发病后处理经过 是否做过上消化道造影及结果 ２、相关病史 （1）胃炎、胃溃疡，胃部其他疾病史 （2）胆道系统疾病史，因有黄疸史，需要鉴别 （3）药物过敏史。 题 例 简要病史：患者男性，30岁，2天来腹泻伴脓血。 本例患者最可能是急性细菌性痢疾引起腹泻， 病史采集内容如下： 1、现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 腹泻起病，发病诱因，每日排便次数，大便性状 是否有发热、恶心与呕吐、腹痛 发病以来饮食、睡眠、小便和体重变化，以了解患者全身一般情况 （2）诊疗经过 发病以来是否到医院看过 曾做过哪些治疗，疗效如何 ２、相关病史 （1）药物过敏史 （2）与该病有关的其他病史 题 例 简要病史：患者女性，55岁，巩膜皮肤进行性黄染1个月，陶土色大便10天。 1、现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 有无肝炎接触史，药物中毒史 是否伴有腹痛或腰背痛 是否伴有皮肤瘙痒 食欲体重和睡眠情况 （2）诊疗经过 内科、传染科诊疗情况