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第九章 局 部 麻 醉 Local anesthesia 郧阳医学院麻醉系 第一节 概 述 局部麻醉 也称部位麻醉，是指将局麻药应用于身体局部，使机体某一部位的感觉神经传导功能暂时被阻滞，运动神经传导保持完好或者程度不等的被阻滞状态 阻滞应完全可逆，不产生组织损害 临床麻醉分类 局部麻醉的优点： 对病人生理功能干扰小 安全性大，并发症少 简便易行 效果确定，有效地抑制应激反应，应用于创伤镇痛 疼痛治疗学的基础 局部麻醉的适应证 各种小型手术，以及全身情况差或伴有其他严重病变而不宜采用其他麻醉方法的病例 作为其他麻醉方法的辅助手段，增强其麻醉效果，减少全麻药量，减轻麻醉对机体生理功能的干扰 对于小儿、精神病或神志障碍者，不宜单独使用局部麻醉完成手术，必须辅助基础麻醉或浅全身麻醉 局部麻醉的禁忌证 局麻药过敏 穿刺部位感染 肿瘤或其它不宜者 局部麻醉的一般原则 合理选择麻醉方式，确保麻醉作用完善 充分解释取得合作 适当应用镇静镇痛药，以降低大脑皮质兴奋性 选择适当的局麻药浓度和用量 熟悉局麻药的剂量、性质和不良反应，具有处理意外事件的能力 熟悉周围神经的解剖、生理及其分布 第二节 局麻药 一、局麻药作用机制 使神经细胞兴奋阈升高，动作电位降低，传导速度减慢，直至完全丧失兴奋性和传导性，对任何刺激均不引起去极化，但仍保持正常的跨膜静息电位 局麻药通过阻止产生动作电位所必需的钠离子内流而引起局部麻醉作用 二、药理作用 (一)、局部麻醉作用 局麻药阻滞神经冲动的产生和传导 阻滞程度与剂量、浓度、神经纤维的类别及刺激强度等有关 局麻药必须与神经直接接触才发生作用 获得满意的神经传导阻滞的条件 足够的浓度、充分的时间、有效接触长度 (二)、吸收作用 给药部位吸收后可引起全身效应 最重要的是CNS和HVS的反应，剂量过大易出现毒性反应 对中枢神经系统的影响 抑制与兴奋作用并存，中枢抑制性神经元比兴奋性神经元对局麻药更敏感 对心血管系统的影响 抗心律失常作用 直接负性肌力作用 同CNS相比，HVS具有更大的耐受性 三、影响局麻药作用的因素 (一)、剂量 剂量的大小可影响局麻药的显效快慢、麻醉深度和持续时间 增加药物浓度和容量都可增加药物总量 剂量的增加，往往可以导致毒性反应的发生，应避免片面追求麻醉效果而忽略过量引起的不良反应 (二)、部位的血液灌流 局麻药吸收的快慢与该部位的血液灌流充足与否直接相关 局麻药中加用肾上腺素的目的： 减慢局麻药的吸收速率 降低血内局麻药的浓度 完善对神经深层的阻滞 延长局麻或阻滞的时效 减少全身性的毒性反应 加用肾上腺素的注意事项 末梢动脉部位不用，以防引起组织坏死 手指、足趾、阴茎等处 气管内表麻不用 肾上腺素可引起气管平滑肌扩张，加速局麻药的吸收 对老年病人、甲亢、糖尿病及周围血管痉挛性疾病病人，局麻药中不加或少用 氟烷全麻时，可发生严重心律失常 肾上腺素反应 局麻药中加用肾上腺素，有时可引起肾上腺素反应 病人表现为面色苍白、烦躁不安、心悸、气短、恶心呕吐、血压升高 注意与局麻药中毒反应或过敏反应相区别 发生肾上腺素反应后可对症处理，如应用巴比妥类药物或吸氧 对有严重高血压者可用酚妥拉明等血管扩张药治疗 (三) 、pH 酸性条件下，存在较高浓度的阳离子 碱性条件下，存在较高浓度的碱基 碱基的浓度决定透过神经膜的数量 阳离子决定局麻药的神经阻滞功能 酸中毒时麻醉作用减弱 (四)、机体状态影响代谢 肝功能影响酰胺类局麻药的降解速率 如肝血流低下或肝功能差者，其血药浓度较高 充血性心衰者消除速率明显延缓 新生儿肝酶系统不成熟，消除半衰期延长 (五)、局麻药混合应用 快效与慢效混用 长效与短效混用 四、局麻药的不良反应 血液中局麻药的浓度过高，可引起毒性反应 临床主要表现为中枢神经系统毒性和心血管功能不全 (一) 、毒性反应 中枢神经毒性反应症状： 舌或唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视力模糊、注视困难或眼球震颤、言语不清、肌肉颤搐、语无伦次、意识不清、惊厥、昏迷、呼吸停止、全身性强直阵挛性惊厥 心脏毒性反应： 心率、心力抑制致心功能不全 毒性反应的预防 应用安全剂量 开放可靠静脉 加用肾上腺素 防止误入血管 警惕先驱症状 纠正麻前病理 充分麻前用药 毒性反应的治疗 停止继续用药 保持气道通畅 吸氧控制惊厥 维持有效通气 维持循环稳定 (二)、高敏反应 病人个体对局麻药的耐受有很大的差别，当应用小剂量的局麻药，或其用量低于常用量时，病人就发生毒性反应初期症状，应该考虑为高敏反应 一旦出现反应，应停止给药，并给予治疗 (三)、特异质反应 病人接受小量(不到一次最大剂量的1/3)出现晕厥、呼吸抑制甚至循环衰竭等症状 个体差异，病理生理的影响 (四)、变态反应 酯类局麻药使用后出现过敏性休克