等级评审中医院感染管理工作应对策略课件.pptVIP

等级评审中医院感染管理应对策略 提 纲 有关医院感染的标准 评价方法 迎评准备工作 一、有关医院感染的标准 关于二级、三级医院等级评审及标准 标准内容大同小异： 标准的核心内容： 3．4．2医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求 4．19．3．2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★） 二级标准：同三级标准 一、有关医院感染的标准 标准的表达形式一致：E D C B A 标准的评价方式一样：达标率计算 标准条款的通过要求相同： 普通条款：C90%、B60%、A20% 核心条款：C100%、B70%、A20% 一、有关医院感染的标准 一、有关医院感染的标准 直接标准 第三章：手卫生； 内容共计2大项，2小节，其中C5条，B4条，A2条 （1项重点） 第四章：十九、医院感染管理与持续改进 内容共计8大项（其中1项重点），18小节，128条，其中C66条，B35条，A27条 一、有关医院感染的标准 直接标准落实 责任部门：医院感染管理科 落实部门：医院感染管理科 执行部门：医院感染管理科、临床科室 责任人：医院感染管理科负责人 一、有关医院感染的标准 间接标准 重点科室：ICU 、手术室、供应室、血液透析、感染性疾病科、新生儿室、介入、口腔科等涉及到院感的条款若干 普通科室 行政后勤科室(医疗废物、污水） 一、有关医院感染的标准 间接标准落实 1、责任部门：各临床科室 2、责任人：科主任、护士长 3、资料准备：各临床科室 4、条款落实：各临床科室 5、协助部门：医院感染管理科等 一、有关医院感染的标准 直接标准中的“间接”内容： 4．19．1．2 . 【B】 2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 4．19．3．3 【Ｃ】 5 .相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100% 4．19．6．1 【Ｃ】5．相关人员知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。 4．19．7．2有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。 …… 知晓 执行 落实 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 九、重症医学科管理与持续改进 九、重症医学科管理与持续改进 十、感染性疾病管理与持续改进 十、感染性疾病管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进 十九、输血管理与持续改进 二十二、血液净化管理与持续改进 二十二、血液净化管理与持续改进 二十二、血液净化管理与持续改进 二十二、血液净化管理与持续改进 二十二、血液净化管理与持续改进 其 它 中医针灸、微生物室、营养科、放疗科、 神经科（内、外)等等 …… 一、有关医院感染的标准 1、标准全面吗？ 是否涵盖了所有的工作 2、标准是“金标准”吗？ 不折不扣的执行吗？ 一、有关医院感染的标准 怎样执行？ 死婴问题、肢体问题、胎盘问题 病理科的废液处理问题 二十二、血液净化管理与持续改进 二十一、介入诊疗管理与持续改进 十、感染性疾病管理与持续改进 三、迎评准备工作 思想准备 资料准备 工作准备 …… （一）思想准备 意识决定成败 （一）思想准备 挑战 （一）思想准备 领导层面应注意的问题 重视 支持、协调 知晓 （二）资料准备 （二）资料准备 形式多样 内容充实 文字、图表、照片、录像 （二）资料准备 临床科室资料准备： 1、医院感染管理登记本目录.doc 2、各种签名（医疗废弃物、消毒灭菌登记、会议、培训等） （二）资料准备 职能部门资料准备： 目录：部门准备资料目录.doc （二）资料准备 （二）资料准备 准备资料应注意的几个问题 1、建立标准、有序文档管理 加强沟通，达成共识 文档排序标准化 文件装订标准化 建立快速查询目录 盒装资料：按条款准备，重复资料问题 交叉管理工作的文档管理（如：抗菌药物管理、临床科室条款中的院感内容） 不在工作范围的条款资料准备及应对 （二）资料准备 准备资料应注意的几个问题 2、提前准备：制度、职责、预案、流程。 3、体现持续改进：制定时间、修订时间、新旧版本； 4、资料准备有针对性。如：多部门联合机制、多重耐药菌管理联席会制度等 （二）资料准备 准备资料应注意的几个问题 5、各种规范、制度等要体现不同专业、不同部门特色。 6、各种材料要院科两级均有，不能相互代替。 7、质量检查等资料院科两级记录要完善、对应。 （二）