精品ppt课件 心肌梗死心律失常 的机制和处置.pptVIP

山东省立医院 缓慢性心律失常 窦性心动过缓；指心率60次/分，发生率20%-40%。发病极早期发生率最高。下壁心肌梗死窦性行动过缓的发生率是前壁梗死的3倍，窦性心动过缓与迷走神经兴奋性有关，因迷走神经传入受体多分布在下壁。 窦性心动过缓的危险性：当心率极度减慢至30次/分以下时，可发生阿斯综合症；或心动过缓形成电不稳定性，而促发折返性快速性心律失常。 缓慢性心律失常 窦房传导阻滞：发生率3.5%，多见于下后壁心肌梗死。窦房传导阻滞分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。 窦性静止：发生率2.6%，是心肌梗死住院期间发生心脏骤停的原因之一。 交界性逸搏心律：是窦性过缓的继发现象，频率为30-50次/分。偶有加速性交界逸搏心律，频率在60-70次/分。 缓慢性心律失常 房室传导阻滞：发生率20%。 Ⅰ度房室传导阻滞：发生率4-19%。 Ⅱ度房室传导阻滞：分为莫式Ⅰ型和Ⅱ型。莫式Ⅰ型几乎是良性心律失常，不必处理。莫式Ⅱ型心室率低于40次/分伴有低血压者，应积极处理。 Ⅲ度房室传导阻滞：发生率2-8%。急性丅壁心梗发生率2-4倍于急性前壁心梗。 缓慢性心律失常 束支传导阻滞： 1.完全性右束支传导阻滞RBBB：前壁心梗并发RBBB,多为前降支近端闭塞，伴有严重的心衰和休克。1/3的RBBB发展为完全性房室传导阻滞。 2.完全左束支传导阻滞LBBB：主要发生于前壁心梗，对近期预后影响较小。 3.左前分支阻滞LAH:多发于前壁和前间壁心梗。 4.左后分支阻滞：发生率1%，预后不佳。 缓慢性心律失常 双侧束支传导阻滞、三分支传导阻滞。 心室停搏：发生率 1-3%。 快速性心律失常 窦性心动过速：发生率30-40%。多与全身应激有关。 快速室上性心律失常： 1.房性早搏交界性早搏：可能是房颤和室上性心动过速的前兆。 2.心房颤动：发生率10-15%。下壁梗死24小时内发生的房颤，可能与右冠堵塞影响房室结动脉供血或左房旋支供血障碍引起心房梗死；晚期发生的房颤与心室舒张末期压力升高有关。 3.心房扑动：多为一过性，易变为房颤。 4.室上性心动过速：发生率2-7%。多短阵发作自行终止。 5.加速性交界性心律：发生率10%。 快速性心律失常 快速性室性心律失常： 1.室性早搏：检出率60-100%。Lown分级Ⅲ级以上复杂性室早更具重要性。 2.室性心动过速：①阵发性心动过速发生率6-40%。频率200次/分的单行性室速，易发生室颤或心室停搏。 ②加速性室性自主节律：发生率8-46%。多阵发性发作自行终止。③扭转型室性心动过速：极易诱发心室颤动。 快速性心律失常 心室扑动和心室颤动：发生率7-11%。缺血造成室颤阈值降低，坏死心肌细胞易出现碎裂电位和局部折返。 AMI并发心律失常的机制 急性心肌梗死与心律失常 急性心肌梗死死亡病例中，一半以上为猝死。 80%-90%猝死由恶性室性心律失常所致。 室颤/室速最常发生在发病4小时之内。 随病人年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。 心肌梗死心律失常的处理原则 处理恶性心律失常是急诊医生的一个重要任务。近年来有关心律失常处理的观点集中体现了要提高临床处理的“效率”。 急性心肌梗死时常出现各种“恶性心律失常”。心律失常的所谓“恶性”，是因其已经造成或极有可能造成血流动力学的不稳定而危及生命。主要是指室性心律失常，如持续室速，室颤和某些有血流动力学改变的非持续室速等。 心肌梗死心律失常的处理原则 “降解梯思维”的原则，要贯穿于恶性心律失常的治疗过程中！终止发作往往是最紧急而且必须的步骤。有时原发病不能很快得到诊断或处理，心律失常已经造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤或无脉搏室速。 特别突出效率，并不拘泥于清晰的诊断，完美的程序，而是强调“快”。只要是血流动力学不稳定，就要立即考虑是否可以电复律，甚至不需要完全弄清诊断；将CPR和除颤放到了非常突出的位置，其他一切措施都要为其让路； 对任何心律失常首要的评价是血流动力学状态的评价，而不是心律失常的类型； 把室颤和无脉搏室速的电复律由过去的逐渐增加电量连续3次改为最高电量1次； 把药物治疗的重要性（包括肾上腺素和抗心律失常药）放在了第二的位置上，而且不再具体规定给药的时机，只要有机会且不干扰心肺复苏和除颤，何时给药都行。 心肌梗死心律失常的处理原则 急诊治疗的策略现在已经十分清楚。 原发病和诱因的治疗必须给与强调。⑴急性心肌梗死伴发的室颤或室速，随着心肌再灌注的建立和心功能的好转，心律失常也能够得到控制。⑵某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾或抗心律失常药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正。 在可能的情况下尽快处