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糖尿病围手术期处理 前言 糖尿病患者↑ ＋ 糖尿病患者外科事件↑ 面对糖尿病患者进行的外科手术↑ 糖尿病概述 糖尿病与外科手术的相互影响 糖尿病围手术期处理 糖尿病的定义 糖尿病是由多种原因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。 其病理生理是胰岛素的绝对或相对不足引起的代谢紊乱，包括糖、脂肪、蛋白质、水及电解质等。 典型临床特征是三多一少。 久病患者可伴发心脑血管、肾脏、眼和神经病变，严重情况可出现酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷等急性并发症。 糖尿病分类 糖尿病病因学分类(1997年ADA建议) Ⅰ、 1型糖尿病(β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏) A．自身免疫性 各种抗体阳性 B. 特发性 无自身免疫证据 Ⅱ、 2型糖尿病 胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍 Ⅲ、 特殊类型糖尿病 A．? β细胞功能基因缺陷 B． 胰岛素作用的基因异常 C．? 胰腺外分泌疾病 D．? 内分泌疾病 E．? 药物或化学制剂所致的糖尿病 F．? 感染 G．? 非常见的免疫介导的糖尿病 H．? 并有糖尿病的其他遗传综合症 Ⅳ、 妊娠糖尿病 糖尿病的常见并发症 急性并发症 Ａ. 糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷 B. 感染 慢性并发症 A.???? 大血管病变 B.???? 微血管病变 C.???? 神经病变 D.???? 眼部的其他病变：白内障、青光眼等 E.???? 糖尿病足 糖尿病治疗方法 单纯饮食运动治疗 口服降糖药（磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂等） 胰岛素（胰岛素笔、胰岛素泵） 二、糖尿病与外科手术的相互影响 外科病人并存糖尿病的特点 手术应激对糖尿病的影响 糖尿病对外科手术的影响 外科病人并存糖尿病的特点： 病情隐匿，容易漏诊 ２型糖尿病患者多见 外科疾病对糖代谢的影响 心脑并发症严重，手术风险大 术后易发生感染，并发症增多 糖尿病患者术后常见的并发症 代谢　　　　　　　心血管　　　肾脏　　　　　　　其他 糖尿病酮症　　　　　高血压　　急性肾功能衰竭　　感染 非酮症高渗性昏迷　　低血压　　钠水潴留　　　　刀口不愈合 低血糖　　　　　　　心率失常 高血钾　　　　　　　心肌梗死 低血钾　　　　　　　血栓形成 ? ? 手术应激对糖尿病的影响 胰岛素拮抗激素分泌增加 代谢率升高和致酮症倾向 应激时胰岛素拮抗激素分泌增加 下丘脑释放ＡＣＴＨ释放激素（ＣＲＦ）、血管活性长肽（ＶＩＰ）。 ＣＲＦ又使垂体释放原阿片黑皮素（ＰＯＭＣ）、泌乳素（ＰＲＬ）、血管加压素（ＶＰ）、生长激素（ＧＨ）和促肾上腺皮质释放激素（ＣＲＦ）， ＣＲＦ也可直接刺激肾上腺释放儿茶酚胺。 胰岛素释放虽有增加，但不足于防止高血糖。 应激时代谢率升高和致酮症倾向 应激使病人代谢率增加,选择性手术后第３天代谢率增加１０％～１５％，有感染者可增加２０％ ～４５％ 。 高血糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素的释放，使心率加快，每分钟换气量增加，白细胞介素、肿瘤坏死因子也增加能量消耗。 肾上腺素能抑制胰岛素释放，胰岛素抵抗等使葡萄糖利用减慢，出现高血糖。高糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素增加了血管内皮细胞、肌肉和肝内脂蛋白脂酶的活性，使酮体生成增多。 外科手术对糖尿病患者的不利影响 手术引起的神经-内分泌反应使血糖进一步升高； 容易引起严重的心脑血管并发症，手术应激可诱发心肌梗死和脑血管意外； 糖尿病患者常存在植物神经病变，血管舒缩的神经调节能力差，出血、血容量丧失、椎管内麻醉容易引起低血压和休克； 病史超过10年者，常伴发糖尿病肾病，麻醉、药物、失血、失液等可进一步诱发肾功能损害； 脂肪和蛋白质分解所产生的有机酸可致酮症酸中毒，钾、钠等离子随酸性物质排除体外，引起电解质紊乱。 糖尿病对外科手术的影响 可能延误诊断； 糖尿病增加手术的死亡率； 高血糖容易导致各种感染并发症； 术后容易发生内脏吻合瘘及手