肠结核和结核性腹膜炎92498指南课件.ppt

肠结核 病原体（pathogen) 结核菌(mycobacterium tuberculosis) 为分枝杆菌，主要有三型（人、牛、鼠） 生长缓慢，增殖一代需15-20小时，生长成可见的菌落需4-6周。 主要通过污染的呼吸道分泌物烟雾化后传播感染 菌壁含有高分子量脂质——结核结节；蛋白质——过敏反应；多糖类——免疫反应。 高浓度脂质和腊质：抗酸 病因及感染途径 发病机理和免疫 炎症和组织破坏通过免疫介导完成 与人体和结核菌相互作用的结果有关 （1）菌少、毒力低 ——巨噬细胞非特异性杀菌 作用。 （2）细菌与巨噬细胞力量相当 ——共生状态（commensalism）。 （3）菌多、毒力多，免疫力低——临床发病或 感染扩散。 典型组织病理学改变 伴有干酪样坏死（cheesy necrosis）的 巨噬细胞肉芽肿以及少数结核菌。 中心为干酪样坏死； 外周由上皮细胞keratinocyte围绕，郎罕氏巨细胞形成； 最外层为单核细胞monocyte及淋巴细胞Lymphocyte浸润，动脉管壁增厚，内腔狭窄甚至闭塞。 免疫、病理与临床类型的关系 病理分型 与人体对结核菌的免疫力及过敏反应有关 1、 溃疡型: 占60%。多为继发性肠结核。 结核菌侵犯肠壁的集合淋巴结及孤立淋巴滤泡，形成特异性结核小结节。 结节中心干酪性坏死，肠粘膜表面坏死脱落形成小溃疡，并逐渐融合扩大。外观呈鼠咬状。 溃疡沿淋巴管走向，所以为环形。修复时可致环形狭窄 2、增殖型: 约占10%。多是原发性肠结核。 3、混合型: 约占30%。肠粘膜有溃疡、结核性肉芽肿及瘢痕（增殖性及瘢痕性环形狭窄均有）同时存在。 病理特点与临床意义 临床表现 腹痛 : 与部位、病理、有无并发症有关 部位：多在右下腹 可上腹——牵涉痛 脐周——牵涉痛、小肠结核 性质：隐痛、钝痛 可剧痛——穿孔 绞痛——梗阻 诱因与缓解因素：进餐可诱发，排便可缓解 大便异常： 与病情、病变相关 腹泻：数次 ~ 数十次 糊状、粘液、脓血——溃疡型 便秘: ——增生型 腹泻便秘交替: ——肠功能紊乱 腹部肿块： 来源 增生型 2/3 溃疡型 ——局限性腹膜炎，病变肠曲和周围组织 粘连 ——肠系膜淋巴结结核 特点 右下腹、质中、固定、压痛（溃疡型有粘连时） 全身症状 全身中毒症状（溃疡型） 肠外结核症状 营养不良症状 肠结核（增生型1） 肠结核（增生型2） 肠结核（溃疡型） 肠结核（混合型2） 诊断标准 青壮年患者有肠外结核，主要是肺结核； 临床表现主要为腹泻、腹痛、发热、盗汗及右下腹肿块，或原因不明的肠梗阻； 胃肠X线钡餐检查发现病变肠段跳跃征、钡剂充盈缺损或肠腔狭窄等征象； 结核菌素（OT）试验强阳性。 肠结核确诊依据 动物接种或病变组织的结核菌培养阳性 组织学发现结核菌 病检有干酪坏死 术中有典型病变，肠系膜淋巴结发现结核菌、干酪坏死或钙化 无干酪坏死的肉芽肿，但体内有结核灶，抗痨有效 鉴别诊断 克隆病Crohns disease 1．无肠外结核依据； 2．病程长,有缓解与复发趋势； 3．粪便反复检查找不到结核菌； 4．病变以回肠末端为主，X线有铺路石样改变，脱漏区现象； 5．并发症以肠梗阻／肠瘘多见； 6．抗痨治疗无效； 7．病理无结核证据。　 升结肠癌cancer of colon 1. 年龄＞40岁