血液透析患者健康教育之二（主任参考）讲义课件.pptVIP

* 营养不良与心血管疾病密切相关，两者互为因果，而炎症反应又能促进两者恶性发展，故提出“ 营养不良-炎症反应-动脉粥样硬化,MIA”综合征。 严重营养不良可显著降低心肌细胞体积以及心肌纤维含量，引起心肌萎缩或扩张。 营养不良可引起NO前体精氨酸的缺乏，导致NO 合成减少，因为NO具有强烈的血管扩张作用,因此可引起高血压和动脉粥样硬化性心血管疾病的发生和发展。 营养不良可加重感染，促进动脉粥样硬化的发生和发展； 低蛋白血症以及低氨基酸血症可导致载脂蛋白的产生异常，血浆纤维蛋白原增高， 血液粘滞性增加，促进动脉硬粥样化的发生; 炎症因子也可直接促进血管内皮细胞产生趋化因子（如MCP-1），从而促进白细胞的黏附和浸润，加速粥样斑块的形成。 炎症反应可使LDL氧化而成为ox-LDL，它不但可以直接损伤内皮细胞，还可以上调血管内皮细胞表达黏附分子（如ICAM-1），同时也上调内皮细胞表达单核细胞趋化因子（MCP-1），增强血液中白细胞对血管内皮细胞的黏附和对血管壁的浸润。 * 与营养状态相关的指标有血清白蛋白、血肌酐和血胆固醇。血清白蛋白和SGA是影响生存的独立危险因素，有报道，血清白蛋白每降低1克/L，死亡的相对危险性增加0.4. * 评价营养的方法很多，应采取综合的且易为临床所使用的方法评估透析病人的营养状态，而不是任何一种单一方法。在透析人群，DOQ1指导推荐的主要营养调查指标有通过尿素动力学测定的PNA（Protein Equivalent of Nitroqen Appearance），即与尿素氮出现率相当的蛋白质水平；主观综合分析（Subjective Global Assessment，SGA..）；去脂肪去水体重（Fat-Free Edeme Free Body Mass，以往称Lean Body Mass）和血浆白蛋白。 PNA 尿素氮出现率（UNA）是一个反映蛋白质代谢有用的指标，在中性平衡的情况下代表了蛋白质的摄入。UNA是尿素的净产物，它存在于体液内，其丢失是可以测定的。在代谢稳定的病人，UAN和TNA（ 总尿素氮出现率）有可以预见的关系。尿素氮的产生直接与蛋白质摄入有关，而其他来源的氮与尿素相比受食物的影响很小，而且，在不同肾功能情况下是恒定的。在稳定的的病人是可以忽落略不计的。UNA通常代表透析液和尿中氮丢失的总和。稳定情况下PNA等同与食物摄入量。 SGA评分内容 1.病史 ⑴体重变化： 近6个月， 近2周， ⑵饮食变化： 有无饮食限制， 持续时间 ， 进食种类 ⑶消化道症状： 厌食， 恶心 ， 呕吐，腹泻，持续时间 2.体格检查 ⑴皮下脂肪丢失 ⑵肌肉萎缩 3.SGA评分： A正常（6~7分） B轻-中度营养不良（3~5分） C重度营养不良（1~2 分）。 3．去脂肪去水肿体重（Fat-Free Edema-Free BW） 它可以更准反映身体内肌肉重量（Lean Body Mass）计算公式： FFEF BW（kg）=0.29×总肌酐（mg/d）+7.38 4.血浆白蛋白 是反映透析病人营养状态的有用指标，大量文献报道了白蛋白与营养状态的密切相关，与死亡危险度明显相关。缺点是反映营养状态欠敏感，并受其他营养因素的影响，但由于经济、易于检查，仍得以广泛应用。 根据DOQI指南推荐，除上述的指标外，在临床上有益于评估营养状态的参数还有：前白蛋白、血肌酐和肌酐指数、血胆固醇、饮食回忆和记录、人体测量、双能X线吸收测量法（DXA）。 * 蛋白质和能量的供给 经腹透液丢失的蛋白质几乎总是高于血透液。腹透液中丢失蛋白质平均为5～15g/24h，在腹膜炎时甚至更高，基酸的丢失平均为3g/d，一些多肽类物质也可透出。保持足够的营养，首先要保证蛋白质的摄入维持正氮平衡，推荐CAPD病人蛋白质摄入为1.0～1.4g/Kg/d，热卡摄入为30～35Kca/Kg/d，体重计算应选用理想体重，而不是实际体重为好。蛋白质摄入以高生物效价蛋白为佳，必要时需要补充必需氨基酸。足够的能量的供应不容忽视，即使饮食蛋白摄入充分，但如没有足够的热卡摄入也会造成负氮平衡。要考虑CAPD中糖的吸收的因素及其对血脂因素的影响，因此对碳水化合物、胆固醇和脂肪的摄入要进行调整。老年人群易出现营养不良，尤其要关注营养的供给 2．纠正脂肪代谢紊乱 纠正酸中毒 CRF或MD病人普遍存在酸血症， MD病人血碳酸氢盐水平低常提示代谢性酸中毒的存在。测定动脉血PH值和离子间隙可说明酸血症的存在及其严重性，大部分研究均报道，透前或稳定的血碳酸氢盐水平正常化