郭祥病例分析 ppt课件.ppt

病例报告 ICU 郭祥 病例 患者邓XX 性别：男 年龄：70岁 籍贯:单县 常驻地：新疆 职 业：退休人员 因“胸闷、憋喘2天，加重2小时”于2017年6月15日01时18分入院。病程中无发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸痛及肩背部放射痛。来院途中出现心率下降、呼吸困难。 既往史 患者平素身体体质一般，家属诉有冠心病病史，未正规诊治。 长期吸烟史，约20支/日x50年。 近期无发热，否认高血压病史， 否认饮酒史，否认药物食物过敏史。 体格检查 T：35.3℃ P：130次/分, R：23次/分（SIMV模式）， BP：85/57 mmHg 深昏迷状态，GCS评分3分。 双侧瞳孔散大、固定，直径约6mm，对光反应消失，经口气管插管。 双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音及少量湿啰音。 心音弱，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 体格检查 腹部平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音未闻及。 各种病理及生理反应均消失。 辅助检查 心电图（急诊） II、III、avF 呈QR型，ST段抬高约0.1mv，T波直立。 辅助检查 心电图（2017年06月15日） 窦性心动过速，II、III、avF呈QR型、V4-V6 T波倒置，ST段下移约0.1-0.25mv。 辅助检查 2017年06月15日 提示心功能不全，双肺内感染不排除 实验室检查 2017年06月15日 血气分析：PH：7.02 PO2：65mmHg PCO2：53mmHg HCO3-：13.7mmol/L BE（B）-16.6mmol/l K+：2.5mmol/L Na+:141mmol/L GLu: 16.2mmol/L Lac:6.5mmol/L SO2C：79% 代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 高乳酸血症 低钾血症 实验室检查 cTnI：0.47 ng/ml(＞1ng/ml) 心肌酶谱：CK 939.7 U/L（24-194U/L）、CK-MB 34.7 U/L（0-25U/L） BNP： 3391.00 pg/ml(＜300pg/ml) 血常规：白细胞数目 11.98×109/l、中性粒细胞百分比 89.40%、CRP 74.48mg/l。 诊断 心肺复苏术后 多器官功能衰竭 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死？ 电解质紊乱 低钾血症 酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 治疗经过 给予托拉塞米及呋塞米利尿、依诺肝素钠抗凝、舒普深控制感染、乌司他丁减轻炎症反应、甘露醇脱水降颅压、纳洛酮促醒、果糖二磷酸钠保护心脏、丹参及疏血通改善微循环、依达拉奉清除脑自由基、甲钴胺营养神经，并维持内环境及循环稳定等对症综合治疗。 治疗经过 6月19日 患者意识状态有所好转，闻声或疼痛刺激可有睁眼反应，但不能按要求完成简单动作。 6月21日 患者意识状态进一步好转，可配合完成简单动作，如闭眼，但患者四肢力量差。为系统进一步治疗，行气管切开术。 治疗经过 治疗期间患者痰量渐增多且不能自主咳痰、间断出现发热、渐出现腹泻，考虑与肺部感染、广谱抗生素使用、肠道菌群失调有关，行痰培养、真菌培养、降钙素原：0.47ng/ml、胸部X线：双肺纹理增强，右肺门增浓、增大；大便常规+潜血：褐色稀便，OB（+）、粪便球杆比：查见大量格兰阳性球菌，治疗上加用糜蛋白酶雾化吸入以湿化痰液、蒙脱石散止泻、双歧杆菌调整肠道菌群、万古霉素抗菌及对症处理 治疗经过 6月26日，神志清醒，一般情况可、生命体征平稳，但不能言语、咳嗽反应差，双上肢肌力0级，双下肢肌力I级-，肌张力弱，转入神经内科病房继续治疗。于2017年06月27日行颅脑+颈椎MR示：右侧额叶腔隙性脑梗死较符合，老年脑改变，颈椎退行性变，颈椎间盘轻度膨出。 心肌酶谱 日期 CK (24-194U/L) CK-MB (0-25U/L) LDH (100-240U/L) 6.15 939.7 34.7 697.3 6.17 726.4 18.5 580.5 6.21 371.8 22.6 605.2 生化 日期 ALT (0-40U/L) AST (0-40U/L) 肌酐 (40-100umol/l) 尿素 (1.43-7.2mmol/l) 尿酸 (200-420umol/l) 肾小球滤过率 (60-180ml/min) 6-15 288.9 624.0 126.4 8.99 710.4 118.51 6-1