连续性血液净化（20074修）PPT课件.ppt

男，84岁，因反复误吸致呼吸衰竭于转入ICU。共患有帕杰金式综合征、重症肌无力等19种疾病。;;连续性血液净化的临床应用;连续性血液净化(Continuous Blood Purification，CBP) 是利用专门设备，进行连续、缓慢清除机体水分和溶质的治疗方式的总称。;作为一种新型技术，CBP已成为近年发展迅猛的边缘学科之一。它已不再仅仅局限于替代肾脏功能，在严重感染、创伤、中毒及多脏器功能障碍(MODS)等的救治中，发挥重要作用。;血液净化的几种方式;根据膜平衡原理，溶质从浓度高的一侧通过半透膜可以向浓度低的一侧移动(弥散作用)。而水分则从渗透梯度低的一侧移向渗透浓度高的一侧(对流作用) 。由于半透膜两侧液体的渗透梯度不同，血液与透析液中的相关物质就可以通过半透膜进行弥散和对流。;血液流经滤器时产生一定的压力，在跨膜压的作用下将其中的水分和溶质滤出。;将患者血液引入血浆交换装置如血浆分离器中，将血浆分离出并去除，以清除血液中的有毒物质特别是与蛋白结合的毒物。血浆置换可以分成非选择性和选择性两类，后者可以选择性的去除血浆中的病理性因子后再将血浆回输，可大大减少血浆用量，节省治疗费用。;通过对流方式来清除血液中的毒物及进行溶质的转运，溶质的转运不受分子量的大小和膜两侧浓度梯度的影响。血液中的尿素、肌酐、尿酸、各种电解质以及水和未与蛋白结合的物质等均可随水滤出。利用对流方式清除溶质的方式称为超滤 可以将30000道而顿(KD)的物质滤出。因超滤脱出的体液量较大，故需补充置换液。;血液净化机理;1977年，Kramer等首先提出了连续性动-静脉血液滤过(CAVH)，并应用于临床。;1984年，Geronemus等首先应用纤维膜中空透析器进行连续性动-静脉血液透析(CAVHD)，4年后又采用高容量透析器进行CAVHD 。;1992年，Grootendorst等动物实验研究显示，如果持续进行CVVH，每天输入置换液50L，能使血浆细胞因子水平降低，称之为高容量血液滤过(HVHF)。;在我国，南京军区总院肾脏病研究所自二十世纪80年代中期开始，在国内率先应用CAVH技术治疗重症流行性出血热急性肾衰(ARF)患者获得成功。;血液透析(HD)和腹膜透析(Peritoneal dialysis，PD);是最早出现的CBP，1977年Dr.Kremer开始应用，也是目前最常用的CBP技术。;;Continuous Renal Replacement TherapyCAVH;连续性静-静脉血液滤过(CVVH);;连续性动-静脉血液滤过透析(CAVHD);;Continuous Renal Replacement TherapyCAVHD;;Continuous Renal Replacement TherapyCVVHD;①对血流动力学的影响;②控制氮质血症的模式与水平;④溶质清除率高 ;严重感染和感染性休克患者血液中存在着大量中分子的炎性介质，这些介质可以导致脏器功能障碍或衰竭，CBP可以有效的清除这些炎性介质。;应激;CBP使用无菌/无致热原溶液以消除通常在IHD中潜在的炎性刺激因素，并且使用高生物相容性、高通透性滤器，能通透分子量达30KD的分子。;Van Bommel等认为，连续血液滤过通过对流或吸附可以清除细胞因子和细胞抑制因子，特别是在高容量血液滤过的情况下。;De Vrise等应用AN69膜进行 CVVH，治疗15例感染性休克合并ARF患者，结果显示AN69膜能有效地清除循环中的细胞因子，但是对细胞因子的清除必须吸附与对流两种方式相结合。;⑤保证营养支持;⑥对颅内压的影响;①清除功能　不仅限于清除代谢废物，而且对炎症介质、毒素、变性蛋白等有较好的清除能力。;CBP的具体功能;机体内环境调节功能;血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水;血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水;血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水;血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水;CBP适应症;非肾脏疾病;43岁，女性，因车祸伤入院;;CBP开始的时机;少尿(尿量200 ml/12h);R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999;Bellom回顾分析5年间150例MODS伴ARF应用IHD的效果，并与前瞻性应用CBP治疗84例同样患者的效果进行