迎接等级医院评审课件_4.ppt

“迎接等级医院评审”自评报告 皮肤风湿病科 自评报告汇报内容 科室简介 迎评工作文档的准备 岗位职责、工作流程的知晓率与执行力 科室自查各级指标达标情况 迎评工作中存在的问题以及原因分析 今后的整改措施以及工作路线 一、科室简介 皮肤风湿免疫科成立于80年代中后期，与全国先进水平同步，也是新疆地州级医院建科最早，发展最快，有一定规模的专门诊治皮肤风湿免疫病的特色科室。受到全国和疆内专家赞誉。 科室简介 科室有着合理的医疗梯队，有医生5人，单独的护理单元。其中副主任医师1人，主治医生3人，住院医师1人；护士 9人，其中管护师 2人，护师6人，护士1人。检验士1人 科室简介 科室年门诊量万人次左右 开放床位26张 通过近十年全科不懈努力，设有专科门诊及专家门诊。有国内先进水平的实验室及治疗中心，致力于各种皮肤风湿免疫病的诊治和研究。有国内先进水平的物理治疗中心，采用中西医结合的物理治疗方法如：中药熏洗、热疗、理疗等，并辅导进行功能锻炼、家庭护理指导。开展的皮肤风湿免疫病各种诊治新技术、新方法始终与国内先进水平同步。 二 迎评工作文档的准备 我科有专门的内审员积极准备迎评资料，按照《等级医院评审细则》以及迎评办公室的要求认真收集，整理，归纳相关文件。 但是因文档较多，也存在归类方式欠合理，个别资料不详尽等问题。 三、岗位职责、工作流程的知晓率与执行力 门诊、病区以及各级医护人员已经明确各自工作职责、各自岗位的相关的制度及操作流程，以及相关工作的流程。 但知晓的准确度尚不能达到理想状态，各制度的执行力部分开始整改，仍需要逐一完善落实。 岗位职责、工作流程的知晓率与执行力 我科自7月份开始病房、门诊各小组对迎评相关制度，流程等相关内容进行学习。 自7月份开始每日早晨门诊、病房学习并抽查相关核心制度以及迎评相关内容。 自8月份开始每日中午2:00-3：00进行进行答卷考试，对不参加考试，或考试不合格者处罚，对认真学习，考试成绩较好者给予奖励。 四、科室自查各级指标达标情况 目前按照【细则】逐条自查相关内容 C级达标率为100%，B级59.3%，A级20%。 五、迎评工作中存在的问题以及原因分析 B级和C级的达标率不高原因 ①有些细则条款在B级和A级要求中主要涉及到医院行政管理部门以及医院整体概念，不好做出B级或A级的判断。 比如1.2.1.1 中A级“ 要求深化公立医院改革取得成就。对是否取得成效不能很好地把握。 存在的问题以及原因分析 B级和C级的达标率不高原因： ②我们在部分条款中仍缺乏系统的相关记录 比如“职能部门对上述工作进行督导，检查，总结，反馈，有改进的措施，以及持续改进有成就”科室缺乏逐条的系统改进与记录。 存在的问题以及原因分析 B级和C级的达标率不高原因 ③目前仍有个别缺乏的制度和流程 包括2.6.4.1缺乏开始实验性临床医疗应严格遵守国家法律，法规以及部门规章，缺乏“在没有空床或医疗设施有限时的处理制度和流程”在输血管理上因为科室很少涉及，缺乏管理的制度以及记录。 存在的问题以及原因分析 B级和C级的达标率不高原因 在患者随访中缺少专人负责，失访病人较多。 在本制度上加强整改。 六 今后的整改措施及工作路线 在剩余3个月的时间，我科将迎评工作摆在第一位，高度统一思想，统一认识。 抓经时间认识自身的不足，积极整改，认真学习。 整改措施及工作路线 1、 狠抓核心制度知晓和落实 病历书写质控方面的落实 院感知识及核心制度加强培训 提高知晓率和执行率 整改措施以及工作路线 2 、不断补充制度的缺失和缺项 如随访工作制度的管理需进一步完善，对随访工作要加强追踪，持续性改进，坚持对特定患者采取多种形式定期随访。 整改措施及工作路线 3、目前相关文件资料仍要不断更新、改进中，也有个别的制度和流程仍需要建立健全，并且注意在资料收集全后合理分类有序的摆放。 整改措施及工作路线 4 、科室人员相关制度已经每日培训，考试，奖惩力度较前加大 并采取科室培训考核及各小组培训考核两种形式的培训加强记忆，以提高知晓率与执行力 七、对医院迎评工作的意见与建议 ①加强迎评办公室的指导，监督作用，加大 职能部门整改力度，积极配合临床科室完成 各项达标任务。 ②建议涉及医院总体管理的内容，各职能科 室应该统一协调相关记录，文件，各科室一 致。 意见与建议 ③继续强化全员职工对迎评的认识，多方面， 多途径的提高对迎评工作的认识，使得全院 职工综合素质在本次评审自查阶段有较大提 高，已达到评审目的。