重症患者的肠内营养指南解读课件.ppt

1项随机对照研究显示：烧伤后补充微量元素可降低支气管肺炎的发生率及减少住院时间。 14、在ARDS患者中，应在EN中添加ω-3脂肪酸和抗氧化剂。 （B级推荐） 仅1项前瞻性、随机双盲对照研究 特殊的高脂配方,添加二十碳五烯酸(EPA)、γ-亚麻酸及抗氧化剂，但不含谷氨酰胺、精氨酸及核酸。 146例患者纳入，对98例进行评价：与标准高脂配方比较，添加EPA组其BALF中每ml的总细胞数和中性粒细胞数均明显下降；机械通气及ICU住院时间减少，器官衰竭的发生率降低。 没有证据支持在外科或各类重症患者EN中添加谷氨酰胺。 4项已发表的文献，在烧伤患者标准制剂中添加谷氨酰胺。 其中2项证实可改善伤口愈合、降低住院时间 Garrel等报道死亡率显著减低（54.5% vs 10.5%，P0.05） Chen等报道可改善肠道通透性及降低血浆内毒素水平。 4项针对重症患者的研究并未发现在感染率、住院时间及死亡率方面存在任何显著性差异。 谢 谢！ * MV 11d vs 16.3d, ICU 12.8d vs 17.5d * 最近1项研究显示： 若累积能量不足10,000kcal，相关并发症发生率增加（感染、伤口愈合） 4、严重营养不良的患者应接受25～30kcal·kg-1·d-1的EN。对于无法耐受肠内喂养的患者(如胃残留较高的患者),可以考虑静脉输注胃复安和红霉素。 (C级推荐) 1项meta分析 包括18项随机对照研究，评价胃肠动力药对重症病人疗效。 其中6项观察放置空肠营养管后予以动力药，11项观察胃肠道功能，1项观察胃复安预防肺炎的作用。 10项研究中有8项证实胃肠动力药有助于促进胃肠道通过（gastrointestinal transit）。 Yavagal等的研究显示:胃复安对肺炎发生率无影响。 1项研究报告胃复安对严重颅脑损伤患者的胃排空没有影响。 另外1项研究显示：红霉素与空白对照组比较对耐受48h喂养量有显著性差异。 结论:没有充分证据支持在重症患者中使用胃肠动力药。对于无法耐受EN患者可以使用胃复安或红霉素以缓解症状。不建议使用西沙必利。 二、营养支持途径  5、对于能够耐受肠内喂养的患者,EN是营养支持的主要途径。 （C级推荐） 1项meta分析及1项系统回顾分析 Meta分析包括27个研究，1829例患者。其中20个比较EN与PN、7个比较口服营养与PN。大多数病例为择期手术患者，而非重症患者。 结论：死亡率均无显著性差异；但EN和口服营养者感染的风险较PN为低。对重症患者及住院时间未作评估。 Lipman等系统回顾分析 仅显示EN在费用方面较PN低，而相关并发症（感染、肠道细菌易位、住院时间，以及死亡率等）并未降低。 研究结果未表明EN更符合“生理”。 仅在腹部创伤患者发现EN有助于降低感染发生率。 6、在重症患者的EN中,采用空肠管与采用鼻胃管的效果没有显著差异。 （C级推荐） 11项随机对照研究：比较鼻-空肠营养管和鼻-胃管 其中5项接受每一种方法，3项研究无差异，1项胃管喂养更好，另外1项空场管喂养更好。 3项研究显示经空肠喂养者肺炎发生率较低，但死亡率与住院时间方面2种喂养方式均无差异。 7、对于那些能够耐受EN,且能够通过EN达到或接近喂养目标的患者,应避免增加PN 。 (A级推荐) 8、若通过单纯EN无法满足患者的营养需求,那么不足的部分应通过PN补充。对于不能耐受EN的患者,PN支持应小心进行,营养补充的量应该相当于其营养需求的水平,要避免过度喂养。 (C级推荐) Dhaliwal：1项meta分析 包括5项研究，比较EN与EN+PN 结论：死亡率、感染发生率、住院时间及机械通气时间无显著性差异。 这些研究中大多数患者通过EN可以达到较低的目标值。由于更多的能量供给与预后不良有关。因此，对这些患者不建议增加PN。 三、营养制剂配方 9、大多数重症患者适宜用整蛋白制剂,并没有证据显示短肽制剂可以改善患者的临床症状。 (C级推荐) 由于sepsis可降低胰腺外分泌，而影响消化及吸收。因而，重症患者是否适宜接受整蛋白制剂引起关注。 4项针对短肽制剂的随机对照研究，其结果相互矛盾。 其中2项腹泻发生率降低，1项增加，1项无差异。 10、在以下这些患者中,应用免疫营养制剂(添加了精氨酸、核苷酸和ω-3脂肪酸的制剂)比标准肠内营养制剂更有优越性。 (1). 上胃肠道择期手术患者 (A级推荐) (2). APACHEⅡ15分的轻度sepsis患者 (B级推荐) (3). 创伤患者 (A级推荐) (4). ARDS患者 (B级推荐)。 其中,ARDS患者应接受富含ω-3脂肪酸和抗氧化剂的制剂。 (5). 对于严重sepsis