重症患者DVT的预防及治疗课件.ppt

循环系统的改变 对血液动力学的影响 对血管内皮系统的影响 对心脏的影响 ①肺A高压→右心室扩张→心输出量减少→急性肺原性心脏病 ②肺循环阻塞→肺静脉回流减少→左室充盈下降→休克 ③右室室壁张力增加→体循环低血压→冠脉供血下降→心肌缺血缺氧 ④右房压力过高→生理性的卵圆孔未闭→心内右向左分流→低氧血症 呼吸系统的改变 V/Q比例失调是造成低氧血症的主要原因 通气、弥散功能障碍(反射性的支气管痉挛) 急性PE溶栓治疗禁忌证 绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原因的脑卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、头部损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血 相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内 不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(收缩压180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡 溶栓治疗时间窗 溶栓时间窗通常在急性PE发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。 抗凝治疗 怀疑急性PE的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。 中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。 常用的抗凝药物 非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素 口服抗凝药：华法林、利伐沙班（近期上市）。 阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。 抗凝治疗 普通肝素应用指征 血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者 肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。 高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。 对其他急性PE患者，低分子量肝素可替代普通肝素。 磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。 抗凝治疗 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般3000－5000U)，继之700～1 000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。 抗凝治疗 肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标（2.0－3.0）2天后再停用肝素。 最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据国际标准化比值（INR）调整剂量,长期服用者INR宜维持在2.0～3.0之间。 抗凝治疗时程 急性PE的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。 如果急性PE（0.5％－5％患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。 如果急性PE治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查PE基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。 抗凝治疗时程 由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的PE患者推荐抗凝时程为3个月。 对于无明显诱发因素的首次PE患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。 对于再次发生的无诱发因素的PE患者建议长期抗凝。 对于VTE危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。 肺动脉血栓摘除术 适用于危及生命伴有休克的急性大面积PE，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。 血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。 手术清除血栓 对一些大面积PTE和一些急性髂股静脉的血栓，存在溶栓禁忌和其他治疗无效时，如技术水平等条件允许可行血栓切除术。但需注意，因出血、血栓再发及肺栓子切除术的病死率很高，这种方法是存在溶栓禁忌时最后的解决办法。 增加ICU患者DVT发生的危险因素 高龄 制动 既往DVT病史或DVT家族史 机械通气 恶性肿瘤 留置中心静脉(股静脉)导管 严重创伤 血液净化治疗 脓毒症 使用肌松和镇静药物 APACHEⅡ12分 应用缩血管药物 手术(尤其急诊手术) 输注血小板 转入ICU前住院时间长 血栓预防失败 可疑患者 体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治