重症脑卒中患者的监护及营养支持（中山大学附属第一医院）课件.ppt

重症脑卒中患者的监护与营养支持 陈 玲 中山一院 神经科 2009.07.18 重症脑卒中患者的监护 是对脑卒中的危重患者 进行全面系统的检查 给予准确细致的监测和护理 实施及时有效的治疗 以最大限度挽救生命、减轻致残 重症脑卒中患者的监护 最有效的治疗： 尽量使患者可监测的指标维持在正常水平 分析异常的原因 做出相应的处理 重症脑卒中患者的监护 脑外器官功能的监测 脑功能的监测 水电解质酸碱平衡的监测 营养的监测 临床一般情况的监测 体温 心率和心律 血压 呼吸 血氧饱和度 过去病史： 既往卒中史 糖尿病，心脏病，高血压病，高脂血症 肝、肾疾病，消化系统、血液系统疾病 吸烟，喝酒 家族史 体温的监测 体温过高： 感染，脑干出血，脑室出血 抗感染；擦身，退热针或药；中枢性高热冰毯最有效 体温不升（如持续35℃）： 脑干出血或梗死终末期和/或合并严重感染 保暖，加温膜 亚低温治疗：34℃～36℃ 脑温每降低1℃，脑代谢率降低7％ 降低脑代谢，减轻神经元的再损伤； 减轻脑水肿，减少脑血流容积，降低颅内压。 心率和心律的监测 心率过快：＞100次/分 发热，休克（早期）血容量不足，颅内高压（早期），呼吸困难，心脏疾病如心梗、心衰，药物（茶碱类），电解质紊乱 解除病因，最多见窦性心动过速 可达龙 心率慢：＜60次/分 心脏疾病，药物（β－受体阻滞剂倍他乐克，抗胆碱酯酶药如新斯的明），体温过低，休克（中、晚），颅内高压（后期） 心律不齐：即行床变心电图 最常见心房纤颤，快速房颤用洋地黄类药，定期监测血药浓度及血生化；室颤电除颤。 心率过慢或心律不齐影响血压，安装临时心脏起搏器 血压的监测 方法：无创，有创 血压过高： 颅内高压（早期），呼吸困难伴痰多，血容量多（CVP高），测量体位（袖带高于心脏） 卒中急性期一般不降压，多为颅内高压所致 血压过低： 血容量不足（CVP低），心率快无效泵血，心律失常如AVB,降压药，脱水过度，测量体位（袖带低于心脏），颅内高压（后期） 低血压者要询问基础血压，不要盲目升压； 过量使用升压药（多巴胺持续＞20ug/kg/min)致急性肾衰且升压效果不明显，停药后血压先降后升； 胶体（白蛋白，万汶）及盐水对维持血压有帮助。 呼吸的监测 保证有效的呼吸是抢救成功的保证 呼吸频率及节律的改变 呼吸频率的变化 1.呼吸增快：＞24次/分 高热，中脑病变，肺部感染，低氧血症，颅内高压（后期）或脑疝 2.呼吸减慢：＜10次/分 脑干病变，颅内高压（早期），镇静剂使用过量 呼吸的监测 不同部位呼吸节律的变化 1.大脑半球深部或间脑－潮式呼吸： 开始呼吸浅慢，以后逐渐加快加深，达高潮后又逐渐变慢变浅；间以短暂的呼吸暂停（5～30秒）后，再次出现上述呼吸；呈潮水涨落的状态称为潮式呼吸。 呼吸的监测 不同部位呼吸节律的变化 2.中脑被盖－中枢神经源性过度换气→呼碱 呼吸深而大且规则，频率快，大于30次/分； 呼吸的监测 不同部位呼吸节律的变化 3.脑桥头端被盖－长吸气式呼吸： 吸2～3次呼1次或吸足气后呼吸暂停； 呼吸的监测 不同部位呼吸节律的变化 4.脑桥尾端被盖－丛集式呼吸 连续几次频率、幅度不一的呼吸后，突然暂停呼吸，暂停长短不同，此后周期性地出现类似呼吸。 呼吸的监测 不同部位呼吸节律的变化 5.延髓－失调式呼吸 频率、幅度绝对不规律，伴有呼吸暂停； 频率多在12次/分以下。 血氧饱和度的监测 血气分析的正常值： PH 7.35～7.45 PO2 ≥60mmHg PCO2 35～45mmHg HCO3 24～28mmol/L BE ±3 SO2 ≥93% 血氧饱和度的监测 血气分析的正常值： PH 7.35～7.45 PO2 ≥60mmHg PCO2 35～45mmHg HCO3 24～28mmol/L BE ±3 SO2 ≥93% 血氧饱和度的监测 血氧饱和度下降的原因： 1.意识障碍致痰多； 2.舌根后坠使呼吸道不通畅； 3.病情致呼吸困难（中脑病变）； 4.肺部感染； 5.循环差指端皮温低； 6.贫血，血红蛋白低。 重症脑卒中机械通气的临床指标 机械通气的相对禁忌症 血氧饱和度监测的注意事项 神经系统的临床监测 意识 脑神经：