重症患者营养支持的实施呼吸科.pptx课件.pptx

重症患者 营养支持的实施 欧阳彬 中山大学附属第一医院 重症患者营养支持原则 病例分析 重症患者营养支持的实施 重症患者营养支持原则 1. 评估病情：决定热卡供给、营养时机与途径 2. 关注营养底物对重症患者机体的影响 3. 根据重症患者器官功能调整营养供给 4. 监测营养的耐受情况、营养的并发症及营养的效果，调整、优化营养方案 1） 营养不良状态评估 2） 营养不良风险评估 3） 病情评估 1. 评估病情 ---决定热卡供给量、营养时机、营养途径 静态营养评定指标 动态营养评定指标 体重 脂肪存储量：三头肌皮褶厚度 骨骼肌存储量：臂肌围、肌酐/身高指数 内脏蛋白存储量：白蛋白、转铁蛋白、 视黄醇结合蛋白及甲状腺结合前白蛋白 免疫功能测定：迟发型皮肤超敏反应、 总淋巴细胞计数、补体水平测定 体重 氮平衡 电解质平衡 营养不良状态评估 重症患者的营养评估以上指标均不可信，只能依赖 SGA（主观整体评估） 营养风险评分方法（NRS 2002） 评分≥3分，被认为有营养风险存在 Clinical Nutrition,2003;22:415-421 营养风险评定 对于重症患者，评估热卡耐受较测定热卡消耗更重要 （热卡不足加重营养不良，热卡过多直接加重病情） 以“容许性低热卡”（ 25kcal/kg.d）概念 取代“热卡消耗多少补多少” 和“静脉高营养” 的观念 避免“overfeeding(过度喂养) ”或“underfeeding ” 病情评估：1）决定热卡供给量 允许性低热卡: 25 kcal/kg.d 目标热卡：30-35 kcal/kg.d 根据病情轻重调节 代谢支持的热卡供给原则 尽可能肠内营养 肠外营养：只在肠内营养禁忌（ 肠梗阻、肠穿孔、肠出血、严重腹腔高压等）或肠内营养不能满足营养需求时（ 食欲差、消化吸收差）辅助 评估病情：2）决定营养途径 2009年6月ASPEN指南 肠内营养应在入ICU48-72小时内开始 血流动力学不稳定时，首先复苏 评估病情：3）决定营养时机 2. 如果患者无营养不良，只有发生营养不良的风险，无法EN或EN量不足，何时开始PN？？？ 1. 如果患者存在营养不良，又无法进行肠内营养，复苏后立即开始肠外营养 肠外营养的时机 所有3天内不可能正常进食、又无法进行EN的患者，应该在 24 – 48 小时内加用肠外营养（C） 2009年8月 ESPEN指南说 重症患者如无营养不良，7天内无法肠内营养时，肠外营养应等待7天后再给（E） 2009年6月 ASPEN指南说 4640例ICU患者，随机归入早期肠外营养和延迟肠外营养组 两组在给予早期肠内营养的基础上，分别在入ICU 48小时内或第8天开始肠外营养 2007年 8月-2010年11月， 7个ICU，NRS3，BMI17 有营养风险 而无营养不良的患者 该研究隐藏的局限与缺陷 局限在无营养不良的重症患者 BMI17的排除，BMI30的占18-20% 排除了二次入ICU的重症患者 NRS 3分约占45%，NRS 4分占37%，合82% ICU平均停留3-4天 该研究的警示 在无营养不良的重症患者， NRS 3分- 4分，早期积极PN不一定获益 短期内病情、ICU平均停留3-4天能恢复的重症患者，早期积极PN不一定获益 1） 糖 2） 脂肪 3） 氨基酸 选择营养底物的种类及量 葡萄糖: 主要能源物质，4 kcal/g 果糖：每日最大量1000ml，副作用乳酸 转化糖：由等量的葡萄糖与果糖混合制成 成人常用量每日250～1000ml 1）糖 注射用果糖过量使用可引起严重的酸中毒，故不推荐肠外营养中替代葡萄糖。 过量输入可引起肢体水肿和肺水肿。 滴速过快（≥1g/kg/hr）可引起乳酸性酸中毒、高尿酸血症以及脂代谢异常。缓慢静脉滴注，以不超过0.5g/kg/hr为宜（50kg, 25g/h即10%果糖250ml)）。 遗传性果糖不耐受症、痛风和高尿酸血症患者禁用。 肾功能不全者、有酸中毒倾向以及高尿酸血症患者慎用。 重症患者与血糖相关的死亡风险因素 ↑死亡 血糖10mmol/l 血糖3.9mmol/l 开始干预治疗 维持血糖7.8-10.0mmol/l或略低 推荐不要将血糖维持在6.1mmol/l 血糖靶值 1. 外源性葡萄糖输入 150-300g/day，根据血糖控制情况调节 2. 增加脂肪供能比例，占非蛋白热卡的30-40% 3. 减慢外源性葡萄糖输入速度3mg/kg/min 4. 使