郭立宇病历书写规范讲解课件.ppt

表格式病历书写要求及其病历中各种知情告知、知情同意书等书写规范及要求 湖南省人民医院 郭立宇 知情告知、同意书 2010年3月4日，卫生部医政司面向各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处和新疆生产建设兵团卫生局医政处下发了“卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函”，推荐各级各类医疗机构参考使用北京大学人民医院整理修订的《医疗知情同意书》。 要求： 卫生部《病历书写规范》（卫医政发〔2010〕11号） 第一章 第十条： 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 旧版：（共7项） 入院医患谈话记录 输血治疗同意书 手术同意书 麻醉同意书 特殊检查、治疗知情同意书 放射治疗知情同意书 化学药物治疗知情同意书 新版：（共18项） 1、住院病人告知书 2、入院医患谈话记录 3、授权委托书 4、手术（或组织活检）同意书 5、麻醉同意书 6、输血及血液制品治疗同意书 7、有创诊疗、操作知情同意书 8、使用内置医用耗材知情同意书 9、入住重症监护病房（ICU）知情同意书 10、病危告知书 总体修改说明： 对知情告知、同意书的格式进行规范：如将旧版中“科室”统一改为“科别”、“病室”，方便区分同科多病室。 对患方签名栏进行规范，统一修改为“患者或法定代理人签名”，并增加签名时间栏以体现医患双方谈话签名的时效性。 部分知情告知书、同意书需上级医师/病室负责人签名确认。 知情告知、同意书 12、放射治疗知情同意书 修改说明： 根据北京大学人民医院《放射治疗知情同意书》相关内容讨论修订。 1、增加放射治疗部位的内容填写； 2、放射治疗的不良反应及风险说明（由旧版的6条增加至22条）。 3、强调放射治疗方案调整前需征得患者本人或其法定代理人签字同意后方可实施。 治疗潜在风险 放射治疗期间可发生的一些风险，具体的放疗方案根据不同病人的情况有所不同。 放射期间及放疗后可能出现以下某些方面的并发症及后遗症： 放射性脑水肿，脑疝，脑坏死，颅高压，记忆力减退，精神异常等。 放射性脊髓炎所致的偏瘫、截瘫，周围神经感觉及运动障碍。 唾液腺损伤所致的口干，口腔溃疡，龋齿，牙龈炎，张口困难，牙齿脱落，颌骨坏死等。 放射性皮炎（色素沉着或脱皮），皮肤及软组织纤维化或溃疡，甚至可致头颈及肢体的功能障碍。 颈部放射所致的甲状腺功能低下，喉部干燥，气管软化等。 放射性鼻黏膜充血、萎缩、粘连，鼻塞，鼻腔干燥等。 放射性泪囊炎、眼炎，晶体浑浊，白内障，视力减退甚或失明。 放射性中耳炎所致的疼痛、溢液、溢脓，听力减退甚或丧失。 放射性肺炎、肺纤维化所致的咳嗽、呼吸困难及肺功能减退。 放射性食道炎、纵膈炎，心肌炎，心包炎等。 放射性肠炎所致的腹痛、腹泻，大便习惯改变，肠粘连，肠梗阻，肠穿孔等。 放射性骨坏死，骨关节炎，关节腔积液，关节僵化等。 放射性盆腔炎、卵巢、睾丸放射后所致的炎症及功能的丧失。 放射性损伤淋巴管或血管所致的炎症及相应区域的水肿、坏死。 儿童、少年放疗所致的生长发育障碍和畸形。 妊娠期放疗所致的流产、畸胎、死胎及产后并发症。 老年患者放疗所致的骨折，诱发心脑血管疾病。 放射治疗所致的血象下降。 指（趾）甲炎及脱落。 放射治疗所致的第二原位癌。 腔内放疗后的放射性膀胱炎、直肠炎、严重者可致穿孔，以及放疗后的阴道狭窄，宫腔积液（脓）。 其它： 在放射治疗期间医生可以根据患者的病情对于放射治疗实施方案做出调整，经患者本人或法定代理人签字同意后实施。 对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解，同意接受该项治疗，并愿意承担因此而带来的各种风险。 患者或法定代理人签名：_______________________ 医生签字：_______________________ 与患者本人关系：_____________________________ 谈话地点：_______________________ 年 月 日 时 分