连续性血液净化课件_1.ppt

连续性血液净化 淄博市中心医院 ICU 王世富 概念 CRRT（continuous renal replacement therapy）连续性肾脏替代治疗 CBP（continuous blood purification, ）连续性血液净化 CBP模式 血液净化溶质清除原理 弥散 Diffusion 对流 Convection 吸附 Adsorption 透析的溶质清除原理 弥散:溶质通过半透膜的一种形式,主要驱动力浓度差,从高浓度侧向低浓度测转运,最终达相同浓度. 对小分子溶质:BUN,Scr,Ua清除好,对大分子溶质:细胞因子清除差. 血滤的溶质清除原理 对流:在跨膜压作用下,液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动为超虑,液体中的溶质也随之通过半透膜称对流. 血滤的溶质清除原理 对流清除率（后稀） C=S×Quf=S×Lp×A×TMP S为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1 Quf为超滤率 LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜 A为膜的面积 TMP＝[(Pbin+Pbout)/2+P胶体]－ (Pdin+Pdout)/2 血滤的溶质清除原理 超滤率(Quf):单位时间内通过滤器的液体量. Quf=Lp A △P=Kuf △P Lp:单位面积膜超虑系数ml/h.mmHg.m2. 10:低通量,20高通量 △P:膜内外压力差,跨膜压TMP Kuf:滤器超虑系数,等于膜超虑系数乘膜面积 血滤的溶质清除原理 △P=[(pbin+pbout)/2+p胶体]- [(pdin+pdout)/2] Pb:滤器入口,出口血液侧压力 Pd:滤器入口,出口透析液侧压力 p胶体;血浆胶体渗透压25~30mmHg 血滤的溶质清除原理 筛选系数:物质通过半透膜的能力. S=2[UF]/([A]+[V] 分别为超虑液,滤器前后血液中物质浓度 与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1 血滤的溶质清除原理 C前＝SQuf Qbart Qbart+Qinf 血滤的溶质清除原理 增加血滤中某特定溶质对流清除率的两条途径:增加超虑率;增加筛选系数 连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH） 以对流的原理清除体内大中小分子物质。 每天可超滤12-18L的液体，连续进行，模拟肾小球滤过功能 CVVH 模式图 连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD） 与CVVH比较其优势： 能更多地清除小分子物质，对于重症ARF或伴有MODS者，可以维持血浆BUN在25　mmol／L以下； 每小时平衡液量减少。 CVVHD连续性静脉静脉血液透析 连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF) 优势： 连续性治疗血液动力学稳定； 可以有效控制氮质血症； 24h内酸碱状态稳定； 滤器膜生物相容性好，减少了炎症因子的活化，有利于细胞因子的清除； 有利于气体交换，缩短辅助呼吸支持的时间； 有利于营养支持； 由于设备简单，能早期进行治疗。 CVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过 CVVH血管通路的选择 颈内静脉:深度右15CM,左19~20CM,再循环率低 股静脉:插管深度20~24CM,否则再循环率高 动静脉反接再循环率达30%~40% 再循环率与血流速度有关:血流量200ML再循环率10~15%,300ML,达10~25% 再循环率:双腔导管静脉部分血流再回流致动脉,降低净化效率. 置换液 概念：滤过液中溶质的浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。 电解质成分应接近血浆成分 置换液的选择 南京军区总医院配方: A液: 生理盐水3000ml 5%葡萄糖170ml 注射用水820ml 10%氯化钙6.4ml 50%硫酸镁1.6ml B 液: 5%碳酸氢钠250ml 南京军区总医院配方 最终的离子浓度分别为： Na＋　 143　mmol／L Cl－ 112 mmol／L HCO3－ 34.8　mmol／L Ca2＋ 2.11　mmol／L Mg2＋ 1.56　mmol／L 葡萄糖 65.0 mmol／L 根据需要加入10%KCl 协和医院CVVH置换液配方 协和置换液离子浓度mEp/L 置换液输入方法 前稀释法 后稀释法 多采用前稀释法。前稀释法滤过液中溶质浓度虽低于血浆，但其超滤量大，足以弥补。此外，前稀释法肝素用量小，出血发生率低，滤器使用时间显著延长。 后稀释法虽有