静脉血栓性疾病的诊断与治疗课件.ppt

具强烈华法林应用指征的支架患者抗栓治疗建议 靶血管再次血运重建风险 低 中 高 出血风险 低 个体化选择DES（TT 1年），或BMS（TT 1个月，继以低剂量氯吡格雷或阿司匹林+低剂量华法林） DES+TT≥1年 DES+TT≥1年 中 BMS+TT 1个月，继以低剂量氯吡格雷或阿司匹林+低剂量华法林 个体化风险-获益分析 BMS+TT 1个月，或 DES+TT ≥1年 DES+TT ≥1年，继以低剂量氯吡格雷或阿司匹林+华法林 高 BMS+TT 1个月，继以低剂量氯吡格雷或阿司匹林+低剂量华法林 BMS+TT 1个月，继以低剂量氯吡格雷或阿司匹林+低剂量华法林 考虑CABG或强化药物治疗 DES+TT ≥1年，继以低剂量氯吡格雷或阿司匹林+华法林 考虑CABG或强化药物治疗 TT：三联抗栓治疗（华法林，阿司匹林，氯吡格雷）DES：药物洗脱支架BMS：祼金属支架 Zinn A, et al., Optimizing antithrombotic strategies in patients with concomitant indications for warfarin undergoing coronary artery stenting 小 结 高度认识静脉血栓疾病的危害 提高对危险人群的识别 早期诊断、早期开展抗凝治疗 （四）下肢上行性静脉造影 静脉造影 在诊断急性下肢DVT方面准确性最高，是诊断金标准；但却是一种创伤性检查，有一定的并发症。 早在1942年Homan就指出，静脉造影会导致血栓形成。 1976年Albrechtsson和Olsson的研究也证实静脉造影确能诱发深静脉血栓形成。 DVT的辅助检查 （五）磁共振静脉造影 （六）多排螺旋CT静脉造影 治疗 DVT的治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 手术治疗 介入放射治疗 传统抗凝药物 抗凝治疗 1.明确DVT患者，推荐短期使用皮下注射 LMWH ，监测下使用皮下注射 UFH 或皮下注射fondaparinux(Ⅹa直接抑制剂) 优于不用； 2.临床高度怀疑DVT者，在等待诊断性结果期间，推荐抗凝治疗； 3.急性DVT者，推荐早期应用LMWH，UFH或fondaparinux至少5天，直到INR≥2.0并持续24小时以上； 4.急性DVT者，推荐早期VKA与LMWH、UFH或 Fondaparinux联用，优于延迟VKA使用； 肝素（UFH） 静脉法：首剂静脉推注80U/kg，继以18U/kg/h维持， APTT达到并维持于血浆肝素抗Ⅹa水平0.3-0.7IU/ml。 皮下注射：第一天首剂5000U，然后17500U，1/12h， APTT达到并维持于血浆肝素抗Ⅹa水平0.3-0.7IU/ml。 低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全。主要由肾脏排泄，不需监测出血状况，除非在较特殊的情况下如肾衰竭（内生肌酐清除率 30mL/min ）、极度肥胖( 体重 100kg) 、极度消瘦(体重 40kg) 的患者，按体重给药的剂量要减少。 低分子肝素 低分子肝素与普通肝素的应用优势 A:平均分子量是普通肝素的1/2~1/3，由于分子量小，不易被细 胞外基质、血浆蛋白和细胞受体结合与灭活，因此皮下注射生物利用度好，生物半衰期长（2.8~4.1h），是普通肝素（1h）的2~4倍，抗凝效果呈明显的剂效关系，每日2次或1次给药。 B :抗Ⅹa/Ⅱa活性的比率明显高于普通肝素，故抗血栓作用增强。 C :对血小板功能 影响小，较少引起血小板减少症，减少出血并发症。 D: 无需实验室监测凝血指标，使用方便。 华法林 华法林口服后12—24小时出现抗凝血作用，其半衰期长，约为40—50小时，因此若由肝素改口服华法林时必须在停用肝素前24小时给予，以保持抗凝的连续性。 开始时可予3mg，每天2次。2天后根据凝血酶原时间（PT）或凝血酶原活性来确定维持量。 一般应使PT保持在25—30秒左右