预防抗血小板药物的胃肠道损伤严晓伟课件.ppt

预防抗血小板药物的胃肠道损伤 服用抗血小板药物的人群庞大 美国目前服用阿司匹林的患者约为5000万；PCI术后双重抗血小板治疗的患者达120万。 60岁以上人群服用阿司匹林者占60%。 中国PCI术后服用双重抗血小板治疗患者 2005年为10万，2008年为16万。 阿司匹林导致出血的绝对值很小 胃肠道刺激症状是阿司匹林最常见的不良反应 阿司匹林的不良反应机理 氯吡格雷不良反应机理 选择有效的方法控制抗血小板药物不良反应 掌握适应症——10年心血管病风险6%-10%人群。 尽量减少抗血小板药物联合应用时间——对于胃肠道并发症高危的患者如需要植入冠状动脉支架，应尽量选择裸金属支架。 Hp检测——有溃疡病史或溃疡并发症史的患者应进行，对于阳性患者给予治疗根除。目前推荐的筛查方法为UBT，检查前需要停用抗生素及铋剂至少4周，禁食6 h，停用PPI至少7d。 联合专家共识推荐下列患者加用PPI 上消化道出血相关重要危险因素分析 阿司匹林+PPI明显降低溃疡复发率 氯吡格雷组复发溃疡出血发生率较阿司匹林+PPI组明显升高 抗血小板药物消化道副作用的处理 胃黏膜损伤的治疗： PPI：奥美拉唑，20 mg/次，1～2次/d；潘妥拉唑、埃索美拉唑。 H2RA：法莫替丁，20 mg/次，2次/d；雷尼替丁，150mg/次，1/d。 各种胃肠黏膜保护剂： 米索前列醇，0.2 mg/次，2～4次/d； 替普瑞酮（施维舒），50mg/次，3次/d； 生长抑素素（善宁）。 麦滋林、三九胃泰、胃速乐、胃舒平、达喜等。 抗血小板药物消化道副作用的处理 急性消化道出血的治疗： 停用抗血小板治疗：联合使用多种抗血小板和抗凝药物时，如果发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量，严重出血威胁生命时可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物。 应用PPI静脉持续点滴。 消化道大量出血、穿孔、肠腔明显狭窄等严重并发症，应采取内镜（注射、血管夹、电凝、电切等）或外科手术治疗。 输血的适应证：低血压、红细胞压积25%或血红蛋白80 g/L 。 根除幽门螺杆菌 抗血小板治疗更安全 对于需要接受长期抗血小板药物治疗， 而存在复发消化道并发症风险的高危患者 如何进行抗血小板药物治疗？ 既往指南对此类患者的建议 氯吡格雷加用PPI效果怎样？ PPI显著降低氯吡格雷的抗血小板功效 2008年AHA/ACC/ACG联合评论 氯吡格雷与小剂量阿司匹林胃肠道不良反应风险相似 新指南应运而生 成功止血后如何选择抗血小板药物？ 对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林，应该给阿司匹林联合PPI和胃黏膜保护剂。没有证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效替代阿司匹林。 对于置入药物洗脱支架或多枚支架的患者，强调双联抗血小板治疗，可在阿司匹林和氯吡格雷基础上加用H2RA 和胃黏膜保护剂。 扬长避短为最佳选择 基于医院的病例对照研究：共收集2001-2004年内镜下确诊的上消化道溃疡并出血病例2777例，对照病例5532例。 Gut. 2006;55:1731– 8. UGIB*的调整后相对危险比 非ASA的 NSAIDs 氯吡格雷 100mg/dASA 5.3 2.8 2.7 *UGIB：上消化道出血 不推荐为降低复发性溃疡出血风险而用氯吡格雷替代阿司匹林，其效果逊于阿司匹林加质子泵抑制剂 不推荐氯吡格雷替代阿司匹林 ACCF/ACG/AHA2008联合专家共识 “ 择其善者而 用之， 其不善者而 防之。” 抗血小板治疗的 最佳方法 采用有效方式 预防和降低 可能发生的不良反应， 取得最佳获益风险比 药物的风险一直都备受关注，1975-1999年间，584种美国FDA批准上市的新药中56种撤市或被要求被要求标注黑色警告。2004年，在经历多年争论后，在大量研究数据提示其增加致死性心血管事件风险的基础上，美国默克的Vioxx（罗非昔布）撤市。2005年，因该药导致致命性疾病进行性多灶性脑白质病地发生，BiogenIdec和Elan公司停止销售治疗多发性硬化症和克隆病的药物Tysabri（那他珠单抗）。2007年，降糖药物罗格列酮被要求在包装上标注心血管风险的黑色警示。新近发布的ACCORD、ADVANCE等2型糖尿病研究促使FDA关注降糖药物的心血管风险，要求所有已上市和未上市降糖药物必须进行大规模临床试验观察其心血管风险。??? 除FDA外，药物不良反应同样是医生、患者、媒体和医疗政策制定者关注的焦点。由此，如何认识药物风险决定着药物的实际应用，乃至医疗政策和公众健康。临床医生经常遇到对药物不良反应及其恐惧的患者，这些患者的治疗依从性通常很差，那么作为医生，我们应该如何帮助患者、媒体和医疗政策制定者正确认识药物风险呢？???