创新驿站申报书.docVIP

附件3： 申请类型 区域站点 基层站点1 基层站点2 名称 成立日期 所在区域 □直辖市 □ 省 市 □直辖市 □ 省 市 □直辖市 □ 省 市 单位类型 □企业法人 □事业法人 □社团法人 □企业法人 □事业法人 □社团法人 □内设机构 □企业法人 □事业法人 □社团法人 □内设机构 人 员 情 况 总人数 其中：站点 专职人员数 站点中具有高级职称以上人数 站点外聘专家数 上年度 技术转移业绩 技术转移项目签约数量 合同成交额（万元) 技术转移服务收入 （万元) 技术转移服务收入占营业收入的比例 站 点 负 责 人 姓名 职务 职称 学历 电话 手机 传真 邮箱 办公地址 邮 编 二、区域创新资源信息 优势产业 ① ② ③ 省级以上开发区数 高等院校数（不含民办） 国家级科研机构数 研发能力最强的领域 科技型中小企业数 三、2010年度经费投入（单位：万元） 年度经费投入与来源 总投入 地方财政 站点自筹 区域站点 基层站点1 基层站点2 四、申请机构承诺 我机构保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我机构愿意承担由此产生的一切后果和责任。 区域站点 基层站点一 基层站点二 法定代表人或机构负责人 （签字或盖章）： 申报机构公章 年 月 日 法定代表人或机构负责人 （签字或盖章）： 申报机构公章 年 月 日 法定代表人或机构负责人 （签字或盖章）： 申报机构公章 年 月 日 五、地方或行业科技行政主管部门意见 主管领导签字或盖章： 　　　　　 　　　 单位公章： 年 月 日 1 — 2 —