护理病历首页《健评估》课件.doc

护理病历首页 姓名： 　　 科别： 　　 病室： 　　 床号： 　　 住院号： （一）一般情况(选择符合的项目画“√”或填写即可) 姓名： 性别：男、女 年龄： 民族： 籍贯： 职业： 婚姻： 文化程度： 联系地址： 邮编： 电话： 医疗费用负担形式：公费、医疗保险、自费、其他： 入院日期： 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、担架、背入 入院原因： 病历记录日期： 病史陈述者： 入院诊断： 主管医师： 主管护士： （二）健康史(选择符合的项目画“√”或填写即可) 主诉： 现病史： 既往健康状况：很好、较好、一般、不好、很差 既往疾病史：无、有( ) 既往过敏史：无、有( ) 住院史(手术史、外伤史)等：无、有 输血史：无、有( ) 目前用药史：无、有 药物名称 　剂量用法 　 末次用药时间 　 疗效 　 不良反应 家族史：冠心病、高血压病、中风、糖尿病、精神病、肿瘤 传染病史： 遗传病史： 其他： （三）人体功能性健康型态(选择符合的项目画“√”或填写即可) 1．健康感知与健康管理 自觉健康状况：良好、一般、较差 吸烟：无、偶尔吸、经常吸( 年 支/d)、戒烟( 年) 饮酒：无、偶尔饮、经常饮( 年 两/d 度)、戒酒( 年) 药物依赖/吸毒：无、有(名称： 年 剂量/d) 其他个人嗜好：无、有( 　 　 　 ) 参与危险活动项目：无、有(项目： 　　 　 ) 遵循医嘱/健康指导：是、否(原因： 　　 　 ) 寻求促进健康的信息：无、有( 　　 　 ) 2．营养与代谢 基本膳食：普食( 　　餐/d)、软食( 　　 餐/d)、半流食( 　 　 餐/d) 流食( 　 餐/d)、禁食( 　 天) 膳食配搭：平衡膳食、高蛋白、高糖、高脂肪 治疗饮食( 　 )、忌食( 　 ) 食欲：正常、增加、减少 近期体重变化：无、有(增加 kg/月、原因 ；减少 kg/月、原因 ) 咀嚼困难：无、有(原因：　 　 ，持续时间： 　 ) 吞咽困难：无、有(原因： 　 　 ，持续时间：　 ) 3．排泄 排便：正常、便秘、腹泻( 　　 次/d 性状 　　 )、失禁( 　　 ) 造瘘：无、有(类型： 　 ，能否自理： ) 应用缓泻剂：无、有(药物名称　　 ，用法和剂量 　 　 ) 排尿：正常、异常(类型：尿失禁、尿潴留、夜尿症、尿频、尿急等) 4．活动与运动 生活自理：正常、障碍(进食、沐浴、穿着、如厕、卫生、行走、购物、做饭、翻身、下床、坐起、上下楼梯等) 辅助工具：无、有(类型：轮椅、拐杖、助行器、假肢等) 活动能力：正常、易疲劳(程度描述： ) 5．睡眠与休息 睡眠：正常、入睡困难、易醒、多梦、噩梦、失眠 睡眠/休息后体力是否易恢复：是、否(原因：　　 　 ) 辅助睡眠：无、药物、其他( 　 　 ) 6．认知与感知 疼痛：无、有(急性 h/天，慢性： 月/年，部位： 　 ，性质： 　 ) 视力：正常、异常(类型： 　 )、失明(左／右、双侧)、眼镜 听力：正常、异常(类型： 　 )、耳聋(左／右、双侧)、助听器 味觉：正常、减弱、缺失、味觉改变 嗅觉：正常、减弱、缺失、幻嗅 触觉：正常、障碍(部位： ) 感觉异常：无、有