中医医院医疗质量考核标准实施细则.doc

x市x区中医医院 医疗质量考核标准实施细则 一、中医质量管理考核 1、住院部中医质量考核 (1)科室中医治疗率（针对第一诊断的中医治疗）应≥60%，每降1%扣0.5分。 (2)科室中医参与率≥90%，每降1%扣0.5分。 (3)科室中药使用率≥90%，每降1%扣0.5分。 (4)科室中医非药物使用率≥40%，每降1%扣0.5分。 (5)科室中药饮片使用率≥30%，每降1%扣0.5分。 (6)科室中医治疗技术开展率≥80%，使用项目需下医嘱并记录，同时进行登记，不达标每少开展一项扣5分。科内未进行登记者按未使用处理。 (7)应实施中医诊疗方案的中医病种方案实施率100%，降1%扣0.5分。 (8)中、西医病历的中药（含饮片、中成药、中药注射剂）辨证使用率100%，每降1%扣0.5分。 (9)所有临床科室应设置中医综合治疗室科室并按规定使用中医综合治疗室，同时如实填写中医治疗技术内容于出院登记簿中，如未进行使用或登记者扣10分。 2、门诊部中医质量考核 (1)中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。处方格式及书写不符合要求，扣0.5分/张。 (2)门诊中药用药合理配伍，符合联合用药原则。用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），扣1分/张。 (3)门诊中医、中西医结合类别医师每月处方，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥70%，每降1%扣0.5分。中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%，每降1%扣0.5分。 二、病历书写质量考核 1、基本要求 (1) 病历记录内容的字意、词意错误扣0.5分/处记录。 (2) 时间未采用24小时制记录者，扣0.5分/处。 (3) 病历资料打印后未双签名或未手签名或代替手签名者，扣0.5分/处。 (4) 记录内容不整齐不规范，存在空行、空格、对位不齐、字体字号不一、无故加粗等现象，扣0.5分/项记录。 (5) 病历中眉栏项目未填、填写错误或未标注页码扣0.5分/页。 (6) 病历字迹书写或打印不清楚，扣0.5分/页。 (7) 纸质记录修改时用双线划在错处上，注明修改时间，修改人签名。修改不规范扣0.5分/处。 (8) 病历各种记录项目、内容、格式未按照中西医病历书写基本规范要求进行书写，出现缺项、项目错误、内容错误、格式错误的，扣0.5分/处。 (9) 经允许由无执业资格医师代写医疗文书但无带教老师审签者，扣0.5分/处。 (10)病历出现拷贝错误与病情不符扣0.5分/处。 (11)涂改、伪造病历扣3分。 (12)病历完整，病历出现缺页扣1分/页。 (13)医疗记录与护理记录内容不一致未体现中医问诊内容既往史个人史婚育史家族史望闻切诊 (6)体格检查：系统全面，与主诉、现病史、鉴别诊断相关的查体详细记录，不遗漏重要体征。缺与本次疾病相关查体项目专科检查不全面无鉴别诊断与首次病程记录的内容 6、日常病程记录 (1)出院当天无病程记录或未打印者扣1分；出院前上级医师同意出院的记录诊疗医嘱不一致未记录所采取的重要诊疗措施对新的阳性发现无分析处理措施 (8) 病程相关中医内容与病情或医嘱不符扣1分/次；未对四诊情况治法、方药的变化进行说明反映变化变化依据输血指征、输血种类及量、效果评价、有无输血反应 (12)异常的检查结果未记录无分析判断处理记录使用中医非药物疗法记录操作部位记录有缺陷交接班记录、转科记录可代替阶段小结记录有缺陷 (5)死亡、危重患者已实施抢救措施但抢救结束后6小时仍无抢救记录或未打印者，每次扣1分；抢救记录与抢救程序严重不符、错误、矛盾或抢救记录记述不清有缺陷者，扣0.5分/次。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。 (6)患者存在他科疾病且疗效不明显超过3天或患者入院3天后诊断不明确的，仍无会诊记录或未打印者，每次扣1分。记录有缺陷记录有缺陷记录有缺陷 (5)手术记录在术后24小时未完成或未打印者扣3分/次；归档病历缺手术记录者扣3分/次；由第一助手书写的而无手术主刀者签名的扣0.5分。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。记录有缺陷 (6)手术部位无故不做标记分别扣手术室和临床科室各1分；手术未进行安全核查扣相关责任人各2分/次，手术安全核查马虎未按各项目依次核查标记者扣相关责任人1分/次，造成手术部位错误者扣相关责任人各10分；手术病历无手术安全核查表者扣2分/次，医生/麻醉人员/护士无签名者扣相关人员0.5分。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。 (7)手术病历无手术清点记录扣2分/次，医生/洗手护士/巡回护士无签名者扣相关人员0.5分/项。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。 (8)术后首次病程记录未及时完成或打印者扣1分。记录有缺陷 (4)医嘱开具、执行或停止无时间或无相应医师签名或无护士签名者，扣0.5分/项次。 (5)术前、术后、产后、转