躁动不病人之照护.docVIP

PAGE PAGE 9 躁動不安病人之照護 黃美甄 2006/04 前言： 加護病房由於空間密閉，特殊治療繁複及多重儀器監測，加以重症病患病 情瞬息萬變，往往因為疼痛或焦慮等不適情形，造成病患的躁動。這種躁動不安 的發生，除對病患本身疾病療程及醫護人員正常處置流程造成影響外，亦可能使 病人發生傷害性行為，加重復原之困難及時間。因此，醫護人員需對病患的躁動 提高警覺，詳查病患躁動的成因、表現，並加以預防監測及處理。 一、加護中心病人壓力來源（造成病患躁動的原因） 疼痛 加護中心的病人，由於外傷或手術傷口，器官損傷或身體炎症反應等等，釋 發出serotonin,bradykinin,prostaglandin等發炎介質，這些介質會刺激傷害 接受體（nociceptor），而造成病人的疼痛。而疼痛往往是造成病患壓力的主因。 環境的機械性刺激 ICU的環境，封閉而嘈雜，加上生理監測儀器發出的聲響，使病人有被隔離 及不安的感覺，吵雜的環境亦造成睡眠障礙及感官不適，而使用氣管內管更令其 無法表達意見及自主行使。呼吸器使病人呼吸不舒服，不適當的呼吸器形式使病 人無法配合，易產生過高的氣道壓力，造成氣壓傷害。另外多重維生導管的牽制， 必要性的保護約束，也是造成不適刺激的來源。 治療的侵入性 重症病患因嚴密監測生命徵象，或治療需求導管放置，傷口換藥導管引流等 等頻繁而密集的侵入性行為，造成病患的身體不適與心理恐懼不安。 藥物使用造成的影響 術後或在外科加護病房的病人，因為手術麻醉過程中，許多藥物的交互作用， 使躁動情形更易發生。會造成躁動或心智混亂（confusion）的藥物有安眠類藥 物（benzodiazepine），鴉片類（opioids）、吸入性麻醉藥物（inhalation agents），抗副交感類藥物（anticholinergics）、抗生素（antibiotics）、肌肉 鬆弛劑等（muscle relaxants）。 異常的實驗室數據或腦部器質性傷害 低血氧症：PaO2≦60mmHg，或血氧飽和度小於90﹪;低血壓：造成腦部血流 不足;低血糖或高血糖：可能導致嚴重的躁動現象;尿毒症，重金屬：包括鉛、汞、 鎂等;腦部傷害（brain injury）:腦部創傷、腦拴塞、動脈瘤破裂或是蜘蛛膜下 腔出血;腦膿瘍、癲癇發作，腦膜炎等。 知覺隔離與角色重組 病患置身陌生密閉的空間造成時空知覺剝削，非預期醫源性聲光刺激加重恐 懼感。又以病患與原生環境隔離而產生不安，疾病導致原本社會功能停擺，病患 面臨角色衝擊與重組等等身心壓力。 對疾病歷程的未知與無望感 病患對於病程發展會產生擔心及害怕，加上無法表達感受、無法被明確告知 病況瞭解疾病，無法行使自主及知情同意等等行為能力，都造成住院其間身心衝 突。 二、躁動病患之急性壓力反應 躁動常見於加護單位，病患最常見的表現行為就是自拔管路，包括氣管內管， 鼻胃管，動脈及靜脈導管等等，躁動會增加組織及心肌耗養量，增加心肌缺氧的 危險呼吸道的阻力及感染的機會。有時血壓的增加，有可能達到危險值，睡眠型 態改變造成免疫失調等等。引起躁動的疼痛生理可以透過神經內分泌系統和免疫 系統來反應，傷害受體訊息經過A-delta及C神經纖維純送訊息到中樞神經系 統，此等訊息可誘發脊髓反射，導致骨骼肌張力增加，肌肉痙攣，胸廓順應性下 降，同時刺激交感神經，導致心跳加快，心博量增加。而此訊息向上傳導，刺激 中樞交感神經，釋放腎上腺素及腎上腺皮質素。壓力訊息刺激腦下垂體前葉分泌 親腎上腺皮質激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH），再刺激腎皮質分 泌氫化可體松（cortisol）、醛類脂醇（aldosterone）等壓力賀爾蒙（stress hormone）。腎上腺皮質素，腎上腺素及升糖激素（glaucagon）的作用使病人代 謝增加，肝糖分解，造成血脂增高，脂肪及蛋白質分解。使重症病人處於持續的 異化代謝。疼痛焦慮引起血中的抗利尿素，腎素（renin）分泌增加，造成腎絲 球過濾率減少。水分及鈉離子的蓄積固然可以維持血量，但容易造成水腫。 此生理反應可以保護未經醫療的病人度過危險期，減少進一步傷害，鈉離子 與水分的蓄積可以保持血容積，異化代謝的結果提供糖份，脂肪酸供傷口使用， 交感神經被興奮後造成血管收縮，腎臟及腸胃道血流減少，可以減少外傷病人的 流血量，心跳變快可維持病人的心博出量。但在有冠狀動脈阻塞的病人，心跳過 快，血管收縮造成心肌耗養量增加，容易在誘發心肌梗塞，而高血壓的病人血壓 更高。 三、鎮定止痛藥物的使用： 提供適當之鎮定效果以利侵入性醫療措施之進行。 促進病人與呼吸器之配合，達到良好的氧氣交換。 減輕焦慮。 處理病人的急性混亂狀態。 暫