急性呼吸窘迫综合征的通气策略ppt课件.pptVIP

如何选择合适的PEEP和潮气量 根据PV曲线选择最佳PEEP 在下拐点以左肺容积低，肺内压也低，肺泡多呈萎陷状，复张要克服较大的表面张力（因表面张力和半径成反比），曲线呈现较平坦 当肺内压继续增加，在下拐点临界点附近，较多肺泡几乎同时复张开放，从而维持一定的呼气末容积水平，此时的维持压即PEEP。复张后的肺泡在继续膨胀时，因其表面张力较小，所需的压力也小，在曲线上显示斜率增大。 然而当肺内压继续上升超过上拐点时，肺泡受肺本身结构限制，肺容积已不能随压力增高而继续快速增加，顺应性曲线又转为平坦，所以维持潮气量或气道峰压低于上拐点压水平。 PEEP水平的设置 RM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO2 (防止塌陷)的水平 最初将PEEP设置为20 cmH2O 然后将FiO2减小到最低水平 维持SpO2 90 – 95% 每20 – 30分钟降低PEEP 2 cmH2O 直至患者SpO2下降 PEEP水平的设置 氧合下降前的PEEP水平 防止大部分肺泡塌陷的PEEP 一旦确认, 则需重复肺复张操作, 然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平 对于多数ARDS患者, PEEP介于15 – 20 cmH2O之间 某些患者 15 cmH2O 其他患者 20 cmH2O PEEP水平的设置 如果将PEEP设置于20 cmH2O后, 仍发现PaO2/FiO2显著下降 按照最初的PEEP设置25 cmH2O重复肺复张 然后按照上述方法调节FiO2和PEEP PEEP水平的设置 将PEEP从不必要的高水平逐渐降低 不要将PEEP由低水平增加到高水平 如同P-V曲线所示, 根据设置方法不同, 同样水平的PEEP所维持的肺容积不同 如果在肺泡塌陷后设置PEEP (增加PEEP), 则所设置的PEEP水平可以使肺容积减少, PaO2降低 ARDS Clinical Trials Network. Crit Care Med, 2003; 21:2592-7 FiO2 1.0 PEEP 24 FiO2 1.0 PEEP 22 FiO2 1.0 PEEP 20 FiO2 0.9 PEEP 20 FiO2 0.8 PEEP 20 FiO2 0.7 PEEP 20 FiO2 0.6 PEEP 20 FiO2 0.5 PEEP 20 FiO2 0.5 PEEP 18 FiO2 0.5 PEEP 16 FiO2 0.4 PEEP 16 FiO2 0.4 PEEP 14 FiO2 0.3 PEEP 12 FiO2 0.3 PEEP 10 FiO2 0.3 PEEP 8 FiO2 0.3 PEEP 5 升阶梯 降阶梯 PEEP/FiO2的调整 推荐意见 降低PEEP之前应当首先降低FiO2, 以避免肺泡塌陷 一般情况下 FiO2应当减低到 0.45 如果降低PEEP导致氧合下降 应当重新设定PEEP 肺泡塌陷时不应增加FiO2 其他 尽量保留自主呼吸！ 不推荐常规使用肌松剂 如无禁忌症，机械通气的ARDS患者应采用35-40度半卧位 常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者如无禁忌症可考虑采用俯卧位通气 保留自主呼吸和俯卧位通气也是实现肺复张的重要手段 小结 肺复张是ARDS降低肺不张，减少肺内分流的重要手段 塌陷的肺泡能否开放受多种因素的影响 多数ARDS的患者通过高条件的肺复张可实现塌陷肺泡的复张 谢谢 * * * * * * In a low ARDS, the compliance curve shifts to the right. This results in either low volumes for any set pressure or higher pressure for any set volume. * * Why does V/Q matching matter? And….. Why does the supine position contribute to a V/Q mismatch for the ARDS patient? We have to have two things in order for diffusion to occur successfully. We have to have gas in the alveoli and we have to have adequate perfusion in the capillary. When the blood and gas match, diffusion is an efficient process for oxygen delivery. When all goes well, Oxygen will d