急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识ppt课件.pptxVIP

急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识;１　概述;2　病理生理; 各类型急性循环衰竭（休克）均有以上病理生理过程，但在发病机制中的重要程度不同。分布性休克，如脓毒性休克，内皮损伤及炎症反应作用更明显。低血容量性如创伤失血性休克患者常常伴有持续或强烈的神经刺激，且凝血功能异常较分布性休克更明显。心源性休克是由于心肌收缩机能衰竭、心排量减少、组织血流灌注不足所引起，可伴有内皮损伤，血管舒缩功能异常。梗阻性休克多为肺动脉栓塞、心脏压塞和张力性气胸所致，引起回心血量或心排血量下降、循环灌注不足，组织缺血缺氧等病理生理过程。 急性循环衰竭（休克） 患者有血流动力学异常及氧代动力学异常。血流动力学异常包括心功能异常、有效循环容量减少及外周血管阻力的改变。氧代动力学异常即氧供应（ＤＯ２）与氧消耗（ＶＯ２） 的不平衡，混和静脉血氧饱和度（ＳｖＯ２）的降低反映了体循环低氧，而血乳酸升高间接反映了微循环低氧及细胞缺氧。;3　早期识别及诊断;ａ组织低灌注临床表现：意识改变、尿量减少、皮肤温度色泽改变或毛细血管充盈时间＞２ｓ；ｂ 其他引起低血压的原因：药物（如利尿剂、β受体阻滞剂等降压药）、体位改变等；ｃ非组织缺氧引起乳酸增高的原因：淋巴瘤、癌症、重度急性肝功能衰竭、激素治疗等。; 推荐意见１：需综合病因、组织灌注不足临床表现、血压、血乳酸情况早期识别急性循环衰竭（休克）。;3.1病因;3.2临床表现; 推荐意见２：急性循环衰竭（休克） 典型的组织灌注不足表现包括意识改变（烦躁、淡漠、谵妄、昏迷），充分补液后尿量仍然＜０.５ｍＬ／（ｋｇ·ｈ），皮肤湿冷、发绀、花斑、毛细血管充盈时间＞２秒。;3.3辅助检查; 动脉血气：动脉血气分析能够反映机体通气、氧合及酸碱平衡状态，有助评价患者的呼吸和循环功能。指标包括pH值、PａCO２、PａO２、碱剩余（BE）、标准碳酸氢根（SB）、实际碳酸氢根（AB）、动脉血氧饱和度（SaO2） 和阴离子隙（AG）等。急性循环衰竭（休克）患者常见代谢性酸中毒及低氧血症。创伤性休克中碱剩余（BE） 水平是评估组织灌注不足???起的酸中毒严重程度及持续时间的间接敏感指标。;3.3.2明确病因的辅助检查　 明确病因对进一步治疗急性循环衰竭（休克）患者具有极其重要的意义（见表１）。急性循环衰竭（休克） 按病因可分为脓毒性休克、创伤性休克、失血性休克、心源性休克、中毒性休克、烧伤性休克等；按血流动力学可分为分布性休克、心源性休克、梗阻性休克、低血容量性休克。;3.4预后评估; 血乳酸：血乳酸是反映组织缺氧和细胞氧利用障碍的敏感指标。血乳酸＞1.5ｍｍｏｌ／Ｌ，脓毒性休克患者２８天病死率已显著增高。基线乳酸２～４ｍｍoｌ／Ｌ、＞４ｍｍｏｌ／Ｌ的患者２８天死亡风险分别是＜２ｍｍｏｌ／Ｌ患者的3.27倍和4.87倍。而乳酸＞２ｍｍｏｌ／Ｌ的创伤性休克患者病死率显著升高、住院时间显著延长。 推荐意见５：ＡＰＡＣＨＥⅡ评分、ＳＯＦＡ评分、乳酸有助于评估患者预后。;4 治疗; 推荐意见６：急性循环衰竭（休克） 治疗最终是为了改善氧利用障碍及微循环，恢复内环境稳定。;4.1.2指标检测 　 一般临床监测包括生命体征、皮肤温度与色泽、尿量和精神状态等指标。 血流动力学监测：包括无创、微创和有创血流动力学监测。有条件的医院，应在第一时间将急性循环衰竭（休克）患者收入重症／加强监护病房，并进行血流动力学监测。床旁超声检查可动态评估心脏功能、血管外肺水、下腔静脉变异度等指标，可用于病情判断、病因分析以及液体复苏疗效判断。脉搏指数连续心输出量监测（ＰｉＣＣＯ）、肺动脉导管（ＰＡＣ）作为有创血流动力学监测方法，可在有条件的重症监护室使用，或用于复杂、难治性急性循环衰竭（休克）或右室功能障碍患者。; 乳酸及乳酸清除率监测：持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对急性循环衰竭（休克）的早期诊断、 指导治疗及预后评估具有重要意义。每隔２～４ｈ动态监测血乳酸水平不仅可以排除一过性的血乳酸增高，还可判定液体复苏疗效及组织缺氧改善情况。 推荐意见７：对急性循环衰竭（休克） 患者应立即进行血流动力学监测，有条件的医院应尽早将急性循环衰竭（休克）患者收入重症／加强监护病房。 推荐意见８：急性循环衰竭（休克） 治疗过程中应动态观察组织器官低灌注的临床表现并监测血乳酸水平。;4.2治疗措施 治疗措施包括病因治疗、摆放休克体位及保暖、重症监护、镇静镇痛、补充血容量、纠正酸碱失衡等内环境紊乱、抗凝治疗、血管活性药物使用、抗炎治疗及器官功能保护等。 ;4.2.1病因治疗　病因治疗是急性循环衰竭（休克） 治疗 的基础，各病因的具体治疗措施各异。 ;4.2.2对症治疗　 对症治疗可