急性心肌梗死诊断及治疗ppt课件.pptVIP

急性心肌梗死的诊断与治疗 庆云县人民医院急诊科 张斌 2017-7-31 1. 定义2. 新老诊断标准的变化3. 治疗 一、定义：因缺血引起的任何大小的心肌坏死均为心肌梗死。 二、新老诊断标准 传统的“3 ∶ 2 模式” 传统的“3 ∶ 2 模式”是指：①缺血性胸痛病史；②心电图动态变化：ST-T 改变病理性Q 波出现；③血清心肌坏死标志物的动态变化。3 条中有2 条即可诊断AMI。 2007 年欧洲心脏病学会 现全球统一定义（“1+1 模式”）：第一个“1”为心肌坏死标志物[TnI、TnT、肌酸激酶同工酶（CK-MB）]作为必须条件，再加“1”是指4 项中任一项：即①心肌缺血性症状；②新出现病理性Q 波；③ ST-T 改变或新出现左束支传导阻滞（LBBB），存活心肌丢失或室壁运动异常的影像学证据；④经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后。 1979年版与2007年版MI定义比较 相同点： 缺血症状 ECG动态改变 心肌坏死标记物动态改变 不同点 强调肌钙蛋白的决定性作用，在存在心肌缺血证据的情况下只要升高，即可诊断 增加影像学诊断的价值 2007版 cTn升高的非缺血性心脏病原因 心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤????急性或慢性充血性心力衰竭 主动脉夹层 主动脉瓣膜疾病 肥厚型心肌病 快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞 心尖球形综合征：急性扩张性心肌病 横纹肌溶解伴心肌损伤???? 肺栓塞、严重肺动脉高压? 2007版 cTn升高的非缺血性心脏病原因 肾功能衰竭 急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血 浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病???? 炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎 药物毒性或毒素 危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者????烧伤患者,尤其是烧伤30%体表面积者 过度劳累者 是否诊断为急性心肌梗死仍需大家认真思考。1、有那些主要危险因素：年龄、性别、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病和糖耐量异常、肥胖、家族史 2、次要危险因素：A型性格者、口服避孕药者、饮食生活习惯异常者 3、症状典型吗？ 三、治疗 一般治疗 1、休息：环境安静，减少探视，防止不良刺激，减少焦虑。2、监测 3、吸氧：对有呼吸困难或血氧饱和度降低的患者可给予吸氧 4、护理，康复锻炼。 5、药物支持治疗。 * * 抗栓治疗--抗血小板 1）阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林300 mg(I，B)；继以100 mg/d长期维持(I，A)； 2）ADP受体拮抗剂：氯吡格雷 溶栓前应给予氯吡格雷负荷量300 mg（I，B）。 其他药物治疗替格瑞洛、他汀类、硝酸酯类、ACEI或ARB、B-受体阻滞剂等 非ST段抬高心肌梗死患者胸痛时间大于20分钟或提示风险较高的患者可行PCI治疗 溶栓治疗 * * 适应证： 两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mv，肢导联≥0.1mv）。 或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞。 尿激酶 尿激酶：150-200万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入。如果患者家属同意行冠状动脉造影+支架植入术治疗，不应选用尿激酶溶栓。 * * 阿替普酶 全量90min加速给药法:首先15mg iv. 随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注(最大剂量不超过35mg)。 半量给药法:首先8 mg iv. 之后42mg于90min内滴完。 近来研究表明，半量给药法血管开通率偏低，因此，建议使用按体重计算的加速给药法 * * 普通肝素 随溶栓制剂不同，肝素用法亦不同。 rt-PA：溶栓前60U/kg(最大量5000u) iv. 继以12u/kg.h(最大1000u/h) ivgtt. 使aPTT值维持在对照值1.5-2倍(约50-70s)，至少应用48h。 尿激酶和链激酶：溶栓期间不需要充分抗凝治疗，溶栓后6h开始测定aPTT，或活化凝血时间(ACT)，待其恢复到对照时间2倍以内时开始给于皮下肝素治疗。溶栓结束后12h 普通肝素7500U或低分子肝素 I.H. q12h，共3一5d。 使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。 * * 出血并发症及其处理 颅内出血(0.9%-1%)。65%-77%颅内出血发生在溶栓治疗24h内。 (1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗。 (2)影像学检查(急诊cT或磁共振)排除颅内出血。 (3)测定血常规、血凝五项，并化验血