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急诊护理文书书写PPT课件
护理文书书写 规范及要求 南方医科大学第三附属医院 李 娜 护理文书书写原则 使用表格式护理记录单 遵循责任、安全、简化 及时和动态书写护理记录 医护记录做到互补、统一 首次护理记录单 护理记录单 留观病人记录单 长期医嘱单 临时医嘱单 首次护理记录单 首次护理记录单：是责任护士对新入院患者进行首次全面评估和提出护理重点的护理记录单，于入院8h内完成。 首次护理记录单由护士长或护理组长修改、补充并签名（要求24h内完成） 主诉、症状、体征（辅助检查）、体查、合并症、职业安全防护 涉及在住院期间患者安全的所有内容，包括约束、跌倒、转运安全等。 既往病史，如：高血压、糖尿病等 。 包括：基础护理、专科护理、患者安全以及其他方面。 主要针对依从性差的病人，eg：拒绝做测血糖、血压等，不要提醒医疗行为 。 如：下床活动时防跌倒，协助生活上的关照和心理安慰 。 需注意的问题 1、要求在本班内完成； 2、急诊、抢救等特殊情况可在8h内完成； 3、不可复印； 护理记录单 文字式 表格式---通用式、专科式 通用式：包括所有专科最基本的观 察内容与项目。 专科式：在空格上添加专科内容。 如何记录？ 实时记录，根据其需要决定记录频次，同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录。（不要进行综述） 病重、病危、一级、术前一天，层级查房有高级护士查房指示。 发热病人，行降温措施后必须要30min后复测，并记录。 表格式记录的内容 需持续评估、观察、监测、执行的症状和体征、特殊实验室检查、护理措施等。 不需要记录的内容 转抄医嘱 检查结果 非针对性的护理措施 综述式的记录 长期医嘱 医嘱前第一空格蓝勾“√” 、第二空格打红勾“√”，并分别在“查对”栏、“护士”栏内签全名。 蓝勾表示已转抄（已转抄指各分类执行单分别打印出来）， 红勾表示已执行（已执行指已行双人查对）。 如医生停长期医嘱，在相应的分类执行单上用红笔划掉，写上“DC”，并注明停止的日期。 各分类执行单：包括输液单、小治疗单、口服药单。
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