- 1、本文档共28页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
急诊护理文书书写PPT课件
护理文书书写规范及要求 南方医科大学第三附属医院 李 娜 护理文书书写原则 使用表格式护理记录单 遵循责任、安全、简化 及时和动态书写护理记录 医护记录做到互补、统一 首次护理记录单 护理记录单 留观病人记录单 长期医嘱单 临时医嘱单 首次护理记录单 首次护理记录单:是责任护士对新入院患者进行首次全面评估和提出护理重点的护理记录单,于入院8h内完成。 首次护理记录单由护士长或护理组长修改、补充并签名(要求24h内完成) 主诉、症状、体征(辅助检查)、体查、合并症、职业安全防护 涉及在住院期间患者安全的所有内容,包括约束、跌倒、转运安全等。 既往病史,如:高血压、糖尿病等 。 包括:基础护理、专科护理、患者安全以及其他方面。 主要针对依从性差的病人,eg:拒绝做测血糖、血压等,不要提醒医疗行为 。 如:下床活动时防跌倒,协助生活上的关照和心理安慰 。 需注意的问题 1、要求在本班内完成; 2、急诊、抢救等特殊情况可在8h内完成; 3、不可复印; 护理记录单 文字式 表格式---通用式、专科式 通用式:包括所有专科最基本的观 察内容与项目。 专科式:在空格上添加专科内容。 如何记录? 实时记录,根据其需要决定记录频次,同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录。(不要进行综述) 病重、病危、一级、术前一天,层级查房有高级护士查房指示。 发热病人,行降温措施后必须要30min后复测,并记录。 表格式记录的内容 需持续评估、观察、监测、执行的症状和体征、特殊实验室检查、护理措施等。 不需要记录的内容 转抄医嘱 检查结果 非针对性的护理措施 综述式的记录 长期医嘱 医嘱前第一空格蓝勾“√” 、第二空格打红勾“√”,并分别在“查对”栏、“护士”栏内签全名。 蓝勾表示已转抄(已转抄指各分类执行单分别打印出来), 红勾表示已执行(已执行指已行双人查对)。 如医生停长期医嘱,在相应的分类执行单上用红笔划掉,写上“DC”,并注明停止的日期。 各分类执行单:包括输液单、小治疗单、口服药单。
文档评论(0)