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急诊讲座16 静脉血栓栓塞指南07.5.11急诊年会实讲.pptVIP

急诊讲座16 静脉血栓栓塞指南07.5.11急诊年会实讲.ppt

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急诊讲座16 静脉血栓栓塞指南07.5.11急诊年会实讲

* * 有效的治疗水平为给药后4小时血浓度0.2~0.8抗XaIU/ml。 * 大多数VTE患者,不推荐常规应用静脉溶栓治疗 抗凝治疗能明显降低VTE患者的死亡率和复发率。理论上,溶栓药物可以溶解血栓,使阻塞的血管开通,与抗凝比较,溶栓能更加迅速改善影像学和血流动力学异常,但这些获益是短暂的,对大多数VTE患者溶栓和抗凝治疗的临床预后如死亡率或症状缓解没有差异。因此,对VTE尤其是急性肺栓塞究竟哪些选择溶栓哪些选择抗凝治疗,一直存在争议。DVT溶栓治疗的主要争议是能否预防PTS发生。评价抗凝和溶栓治疗的获益同时兼顾治疗的风险,如出血。 适应证:大多数VTE患者,不推荐常规应用静脉溶栓治疗,下列情况应该考虑: 新发生的大面积髂股血管DVT患者,尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。 急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血倾向 对于超声证实存在右室功能不全且血流动力学稳定患者,需要进一步研究证实溶栓治疗是否优于抗凝。 某些急性上肢DVT患者,例如出血危险低和最近新出现症状,建议给予短程溶栓治疗,但目前还没有RCTs评估溶栓治疗上肢DVT的有效性和安全性。 Patients with signs of massive PE should be seriously considered for thrombolytic treatment. This includes patients with these features… Troponin I 0.6 in hospital mortality 36% vs 3% if 0.6. Strongest independent predictor of death. Other therapeutic considerations: Oxygen, Intubation and Ventilation, anticoagulation, fluid administration, vasoactives therapy, thrombolysis, IVC filter, catheter or surgical embolectomy Thrombolytic therapy is based on these considerations and caveats… SK: 250,000 U IV over 30 min, then 100,000 u/hr for 24 h* Urokinase: 2000 U/lb IV over 10 min, then 2000 U/lb/hr for 12-24 hr TPA: 100 mg iv over 2 hr *can be used for DVT, infused up to 72 hr * 早期研究显示,早期溶栓获益增加。在UPET研究中,对于症状发作小于2天的患者尿激酶疗效优于症状发作2-5天的患者。随后溶栓的时间窗扩大到14天,并显示在PE发作后相对较长的时间内溶栓治疗均可获益。总之,随着时间延长溶栓的疗效逐渐降低。因此,PE发作后立即溶栓的患者最佳,但14天仍可获益,越早越好。对大多数VTE患者溶栓和抗凝治疗的临床预后如死亡率或症状缓解没有差异。 * 溶栓能迅速改善影像学和血流动力学异常,但获益短暂的, DVT溶栓治疗的主要争议是能否预防PTS发生。 溶栓的禁忌证 近期(2个月内)脑血管疾病发作,或颅内或脊柱创伤或手术;活动性颅内出血(动脉瘤、血管畸型或肿瘤);严重内脏出血(6个月内);未控制的高血压;出血倾向,包括严重的肾功能衰竭和肝脏疾病;近期(10天)大手术,不可压迫的穿刺、器官活检或分娩;近期严重或轻微的创伤,包括心肺复苏;感染性心内膜炎;妊娠出;血性视网膜病变;心包炎;动脉瘤 * 传统上DVT患者在抗凝治疗的同时建议卧床休息几天,以避免栓子脱落造成PE。两个小样本随机研究显示:在抗凝治疗基础上,卧床休息不能降低无症状PE的发生。而早期活动和下肢压迫的患者疼痛和肿胀的缓解更快。建议能活动的DVT患者不需卧床休息。在积极有效地抗凝治疗下,患者在能耐受的情况下推荐离床活动。 * 长期治疗的时间未完全明确,但有延长的趋势。 * 抗凝占主导地位:简便和无需监测成为了治疗的趋势。 预防和治疗中仍存在很多未解决的问题,如溶栓治疗的适应证,血栓栓塞预防的指征和用药时间,PTS和CTPH的治疗没有理想的方法。 静脉血栓栓塞一旦发生后果严重,应该强调以预防为主,治疗中更应该强调循证。 建议血栓栓塞疾病门诊,规范治疗监测和病人管理。才能从上游控制,保证治疗的持续性和有效性,缩小临床实际与医学证据的差距。 统一对血栓疾病的认识,规范医疗行为,建立合理的立体防治体系,显得十分重要和迫切。 2.普

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