急诊讲座16 静脉血栓栓塞指南07.5.11急诊年会实讲.pptVIP

* * 有效的治疗水平为给药后4小时血浓度0.2~0.8抗XaIU/ml。 * 大多数VTE患者，不推荐常规应用静脉溶栓治疗 抗凝治疗能明显降低VTE患者的死亡率和复发率。理论上，溶栓药物可以溶解血栓，使阻塞的血管开通，与抗凝比较，溶栓能更加迅速改善影像学和血流动力学异常，但这些获益是短暂的，对大多数VTE患者溶栓和抗凝治疗的临床预后如死亡率或症状缓解没有差异。因此，对VTE尤其是急性肺栓塞究竟哪些选择溶栓哪些选择抗凝治疗，一直存在争议。DVT溶栓治疗的主要争议是能否预防PTS发生。评价抗凝和溶栓治疗的获益同时兼顾治疗的风险，如出血。 适应证：大多数VTE患者，不推荐常规应用静脉溶栓治疗，下列情况应该考虑： 新发生的大面积髂股血管DVT患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。 急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血倾向 对于超声证实存在右室功能不全且血流动力学稳定患者，需要进一步研究证实溶栓治疗是否优于抗凝。 某些急性上肢DVT患者，例如出血危险低和最近新出现症状，建议给予短程溶栓治疗，但目前还没有RCTs评估溶栓治疗上肢DVT的有效性和安全性。 Patients with signs of massive PE should be seriously considered for thrombolytic treatment. This includes patients with these features… Troponin I 0.6 in hospital mortality 36% vs 3% if 0.6. Strongest independent predictor of death. Other therapeutic considerations: Oxygen, Intubation and Ventilation, anticoagulation, fluid administration, vasoactives therapy, thrombolysis, IVC filter, catheter or surgical embolectomy Thrombolytic therapy is based on these considerations and caveats… SK: 250,000 U IV over 30 min, then 100,000 u/hr for 24 h* Urokinase: 2000 U/lb IV over 10 min, then 2000 U/lb/hr for 12-24 hr TPA: 100 mg iv over 2 hr *can be used for DVT, infused up to 72 hr * 早期研究显示，早期溶栓获益增加。在UPET研究中，对于症状发作小于2天的患者尿激酶疗效优于症状发作2-5天的患者。随后溶栓的时间窗扩大到14天，并显示在PE发作后相对较长的时间内溶栓治疗均可获益。总之，随着时间延长溶栓的疗效逐渐降低。因此，PE发作后立即溶栓的患者最佳，但14天仍可获益，越早越好。对大多数VTE患者溶栓和抗凝治疗的临床预后如死亡率或症状缓解没有差异。 * 溶栓能迅速改善影像学和血流动力学异常，但获益短暂的， DVT溶栓治疗的主要争议是能否预防PTS发生。 溶栓的禁忌证 近期（2个月内）脑血管疾病发作，或颅内或脊柱创伤或手术；活动性颅内出血（动脉瘤、血管畸型或肿瘤）；严重内脏出血（6个月内）；未控制的高血压；出血倾向，包括严重的肾功能衰竭和肝脏疾病；近期（10天）大手术，不可压迫的穿刺、器官活检或分娩；近期严重或轻微的创伤，包括心肺复苏；感染性心内膜炎；妊娠出；血性视网膜病变；心包炎；动脉瘤 * 传统上DVT患者在抗凝治疗的同时建议卧床休息几天，以避免栓子脱落造成PE。两个小样本随机研究显示：在抗凝治疗基础上，卧床休息不能降低无症状PE的发生。而早期活动和下肢压迫的患者疼痛和肿胀的缓解更快。建议能活动的DVT患者不需卧床休息。在积极有效地抗凝治疗下，患者在能耐受的情况下推荐离床活动。 * 长期治疗的时间未完全明确，但有延长的趋势。 * 抗凝占主导地位：简便和无需监测成为了治疗的趋势。 预防和治疗中仍存在很多未解决的问题，如溶栓治疗的适应证，血栓栓塞预防的指征和用药时间，PTS和CTPH的治疗没有理想的方法。 静脉血栓栓塞一旦发生后果严重，应该强调以预防为主，治疗中更应该强调循证。 建议血栓栓塞疾病门诊，规范治疗监测和病人管理。才能从上游控制，保证治疗的持续性和有效性，缩小临床实际与医学证据的差距。 统一对血栓疾病的认识，规范医疗行为，建立合理的立体防治体系，显得十分重要和迫切。 2.普