产科肺栓塞的识别和处理_1课件.ppt

发生概况 欧美国家孕产期肺栓塞的发生率为0.01～0.04％；是同龄非妊娠妇女的5倍，产后2个月之内发生率高于产前2～3倍； 国内调查了9621例孕妇，发生率0.003%,(?) 孕产妇因肺栓塞造成猝死的有34％发生在1 h内，39％在24h内，27％在3～5 d内。 妊娠合并肺栓塞的高危因素 高凝状态 静脉淤滞 血管损伤 高危因素 年龄大于35岁； 长期卧床孕妇 ； 体重增长过多孕妇； 产次大于3次； 手术产；(急诊剖宫产大于择期) 出血，感染； 国内刘宝瑛等调查了18所医院的孕产妇共93651例，DVT49例，其中PE3例;．DVT发病率为0.052％；PE发病率为0．003％； 围生期深静脉血栓患者的高危因素为：剖宫产、妊娠高血压疾病、多产、输血、妊娠合并症、产后应用止血药、产后出血、卧床时间长、产褥期多于妊娠期。 临床表现 猝死型； 急性肺心病型； 肺梗塞型； 不可解释的呼吸困难； 主要症状 突发原因不明的呼吸困难：呼吸频率浅而快，占90％；与体位变化有关。 胸痛：胸骨前似心绞痛或心肌梗塞样占70～80％； 咯血，咳嗽：阵发性咳嗽，50％； 惊恐和频死感，晕厥： 20～30％； 其他：胸闷、气短、恶心、呕吐、腹痛等 主要体征 呼吸加快，心率增加：次数大于100次／min。 紫绀：约20％病例伴有紫绀。 周围循环衰竭：血压下降或休克及组织灌注不良所致。 急性肺动脉高压和右心功能不全表现：约20％患者有这些体征。 患侧肺部可闻及湿哕音，有时还可闻及胸膜摩擦音及心包摩擦音。 诊断 常见症状：无特异性； 突发原因不明的呼吸困难；90％ 胸骨前酷似心肌梗塞样疼痛； 不明原因的心肺功能减退； 烦躁不安、惊恐、濒死感、出冷汗、血压下降、休克、晕厥 虽然肺栓塞没有典型的症状，但是14～24％的肺栓塞是由继发于未诊断或未治疗的深部静脉栓塞。这类肺栓塞死亡率约15％，2/3患者死于发病的30分钟之内。 初筛检查 D二聚体测定：明显增高。敏感性为98％，特异性为30％。 动脉血气：主要表现为低氧血症，由于心肺血管床受阻，氧分压(PaO2)降低，而肺泡死腔增大，出现过度通气，导致二氧化碳分压(PacO2)降低。 心电图检查：最常见而且最早出现的是窦性心动过速．各种房性快速心律失常，如房颤。 初筛检查 胸部x线检查：其特异性差 ① 肺动脉阻塞征； ② 肺动脉高压征及右心扩大征； ③ 肺组织继发改变：肺不张，胸腔积液等 初筛检查 超声心动图检查： 二尖瓣开放度减小；三尖瓣和肺动脉瓣开放度降低等； 右心室扩大；右心室收缩、舒张幅度减弱； 室间隔偏移或矛盾运动；左、右心室内径比例减小； 肺动脉扩张； 确诊试验 放射性核素肺通气／灌注扫描(ventilation／qer．fusion，V／Q) 能反映肺栓塞的特征性改变。 ①肺通气扫描正常，而灌注扫描呈典型肺段分布的灌注缺损，则高度怀疑PE。 ②病变部位既无通气也无血流灌注，可能为肺实质病变，不能诊断PE(肺梗死除外)。 ③肺通气扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。 ④肺通气和灌注扫描均正常，可除外PE。 V／Q是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创伤的检查方法 确诊试验 螺旋CT：采用特殊技术进行CT肺动脉造影(CTPA)，对肺栓塞的诊断有决定性意义。 主要显像有：充盈缺损、肺动脉截断及血流不对称等表现。阳性率高达80％ 一90％。 其最大优点为无创、诊断率高。 确诊试验 磁共振显像(MRI):对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。 肺动脉造影: 血管腔内充盈缺损； 肺动脉截断现象； 某一肺区域血流减少。 此种方法曾被视为PE诊断的金标准 ，可检测到直径小至0．5 cm的血管。 这些检查对胎儿安全吗？ 胸部X线、肺动脉造影和肺V/Q显像三种检查所引起的胎儿放射线总量0.5rad。 5 rad不会引起胎儿异常或流产的增加。 妊娠l0一l7周时，此期胎儿中枢神经系统最敏感。 哺乳期妇女在接受99mTc检查后15 h不应哺乳，因这时99mTc在乳汁中大量分泌。 治疗: 给氧：氧浓度以维持PaO2在70～100 mmHg为宜。 抗休克：留置中心静脉导管，监测心排血量、肺动脉压。 方法： 多巴胺5～10 ug／(kg.min)、多巴酚丁胺3.5～10.0ug／(kg.min)或去甲肾上腺素0.2～2.0ug／(kg.min)， 维持平均动脉压80mmHg，心脏指数2.5L/min.m2及尿量50 ml／h。 对症治疗 止痛：吗啡5～10 mg皮下注射，或盐酸哌替啶50～100 mg肌内注射。 解痉：阿托品0.5～l 静脉注射或654-2 10～20 mg肌内注射，以减低迷走神经张力，防止肺动脉和冠状动脉反射性痉挛