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产科肺栓塞的识别和处理_1课件
发生概况 欧美国家孕产期肺栓塞的发生率为0.01~0.04%;是同龄非妊娠妇女的5倍,产后2个月之内发生率高于产前2~3倍; 国内调查了9621例孕妇,发生率0.003%,(?) 孕产妇因肺栓塞造成猝死的有34%发生在1 h内,39%在24h内,27%在3~5 d内。 妊娠合并肺栓塞的高危因素 高凝状态 静脉淤滞 血管损伤 高危因素 年龄大于35岁; 长期卧床孕妇 ; 体重增长过多孕妇; 产次大于3次; 手术产;(急诊剖宫产大于择期) 出血,感染; 国内刘宝瑛等调查了18所医院的孕产妇共93651例,DVT49例,其中PE3例;.DVT发病率为0.052%;PE发病率为0.003%; 围生期深静脉血栓患者的高危因素为:剖宫产、妊娠高血压疾病、多产、输血、妊娠合并症、产后应用止血药、产后出血、卧床时间长、产褥期多于妊娠期。 临床表现 猝死型; 急性肺心病型; 肺梗塞型; 不可解释的呼吸困难; 主要症状 突发原因不明的呼吸困难:呼吸频率浅而快,占90%;与体位变化有关。 胸痛:胸骨前似心绞痛或心肌梗塞样占70~80%; 咯血,咳嗽:阵发性咳嗽,50%; 惊恐和频死感,晕厥: 20~30%; 其他:胸闷、气短、恶心、呕吐、腹痛等 主要体征 呼吸加快,心率增加:次数大于100次/min。 紫绀:约20%病例伴有紫绀。 周围循环衰竭:血压下降或休克及组织灌注不良所致。 急性肺动脉高压和右心功能不全表现:约20%患者有这些体征。 患侧肺部可闻及湿哕音,有时还可闻及胸膜摩擦音及心包摩擦音。 诊断 常见症状:无特异性; 突发原因不明的呼吸困难;90% 胸骨前酷似心肌梗塞样疼痛; 不明原因的心肺功能减退; 烦躁不安、惊恐、濒死感、出冷汗、血压下降、休克、晕厥 虽然肺栓塞没有典型的症状,但是14~24%的肺栓塞是由继发于未诊断或未治疗的深部静脉栓塞。这类肺栓塞死亡率约15%,2/3患者死于发病的30分钟之内。 初筛检查 D二聚体测定:明显增高。敏感性为98%,特异性为30%。 动脉血气:主要表现为低氧血症,由于心肺血管床受阻,氧分压(PaO2)降低,而肺泡死腔增大,出现过度通气,导致二氧化碳分压(PacO2)降低。 心电图检查:最常见而且最早出现的是窦性心动过速.各种房性快速心律失常,如房颤。 初筛检查 胸部x线检查:其特异性差 ① 肺动脉阻塞征; ② 肺动脉高压征及右心扩大征; ③ 肺组织继发改变:肺不张,胸腔积液等 初筛检查 超声心动图检查: 二尖瓣开放度减小;三尖瓣和肺动脉瓣开放度降低等; 右心室扩大;右心室收缩、舒张幅度减弱; 室间隔偏移或矛盾运动;左、右心室内径比例减小; 肺动脉扩张; 确诊试验 放射性核素肺通气/灌注扫描(ventilation/qer.fusion,V/Q) 能反映肺栓塞的特征性改变。 ①肺通气扫描正常,而灌注扫描呈典型肺段分布的灌注缺损,则高度怀疑PE。 ②病变部位既无通气也无血流灌注,可能为肺实质病变,不能诊断PE(肺梗死除外)。 ③肺通气扫描异常,灌注无缺损,为肺实质性疾病。 ④肺通气和灌注扫描均正常,可除外PE。 V/Q是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创伤的检查方法 确诊试验 螺旋CT:采用特殊技术进行CT肺动脉造影(CTPA),对肺栓塞的诊断有决定性意义。 主要显像有:充盈缺损、肺动脉截断及血流不对称等表现。阳性率高达80% 一90%。 其最大优点为无创、诊断率高。 确诊试验 磁共振显像(MRI):对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。 肺动脉造影: 血管腔内充盈缺损; 肺动脉截断现象; 某一肺区域血流减少。 此种方法曾被视为PE诊断的金标准 ,可检测到直径小至0.5 cm的血管。 这些检查对胎儿安全吗? 胸部X线、肺动脉造影和肺V/Q显像三种检查所引起的胎儿放射线总量0.5rad。 5 rad不会引起胎儿异常或流产的增加。 妊娠l0一l7周时,此期胎儿中枢神经系统最敏感。 哺乳期妇女在接受99mTc检查后15 h不应哺乳,因这时99mTc在乳汁中大量分泌。 治疗: 给氧:氧浓度以维持PaO2在70~100 mmHg为宜。 抗休克:留置中心静脉导管,监测心排血量、肺动脉压。 方法: 多巴胺5~10 ug/(kg.min)、多巴酚丁胺3.5~10.0ug/(kg.min)或去甲肾上腺素0.2~2.0ug/(kg.min), 维持平均动脉压80mmHg,心脏指数2.5L/min.m2及尿量50 ml/h。 对症治疗 止痛:吗啡5~10 mg皮下注射,或盐酸哌替啶50~100 mg肌内注射。 解痉:阿托品0.5~l 静脉注射或654-2 10~20 mg肌内注射,以减低迷走神经张力,防止肺动脉和冠状动脉反射性痉挛
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