古今咳嗽医案分析课件.ppt

古今咳嗽医案分析 中国中医科学院研究生院 史欣德 二○○八年十月 一、概述 1、咳嗽定义：临床常见症状之一，一种保护性反射动作。 2、咳嗽作用： 有利面： 排除呼吸道内分泌物、异物等刺激因子，防止感染； 有助于转换某些致死性心律紊乱。 有害面： 使呼吸道内感染扩散； 增高胸内压，加重心脏负担，对心力衰竭不利； 促进肺气肿； 影响睡眠，消耗体力； 剧咳可致呼吸道出血，自发性气胸，呕吐，遗尿； 播散病原，传播疾病。 3、与咳嗽有关的疾病： A、急性咳嗽（持续时间不超过3周）——感冒、支气管炎、肺炎、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期、充血性心力衰竭； B、慢性咳嗽（持续3至8周或更长）——慢性支气管炎、支气管扩张、支气管癌（原发性肺癌）、哮喘、药物性咳嗽、慢性间质性肺病、鼻后滴漏、胃食道返流病、精神性和习惯性咳嗽等。 二、咳嗽的病因 西医 感染： 上呼吸道疾病——感冒、鼻炎、鼻窦炎、扁桃体炎、急慢性咽炎或喉炎、喉结核等； 气管与支气管疾病——急慢性气管或支气管炎、支气管内膜结核、支气管扩张等； 肺与胸膜疾病——细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎； 其他——麻疹、百日咳、钩端螺旋体病、急性血吸虫病等。 理化因素： 呼吸道阻塞——异物吸入气道、支气管肿瘤、支气管狭窄、肺不张、肺气肿等； 呼吸道受压迫——纵隔肿瘤或淋巴结肿大、甲状腺肿、食道病变、弥漫性间质性肺纤维化、肺肿瘤、心包积液、气胸、胸膜肿瘤等； 气雾刺激——烟、冷空气、刺激性工业气体（氨气）等。 过敏： 过敏性鼻炎、支气管哮喘、热带嗜酸性粒细胞增多症等。 其他： 肝脓肿、膈下脓肿影响到胸膜及肺、鼻后滴漏、胃食管返流病等。 中医 外感——《河间三六书·咳嗽论》：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳嗽。” 内伤——《素问·咳论》：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”情志、饮食、体虚等。 三、中医咳嗽分类 外感咳嗽——风寒、风热、风燥； 内伤咳嗽——痰湿、痰热、肝火、阴虚、脾虚。 四、案例分析(38例) 例一 朱某，男，3岁。初诊8月9日。顿咳两旬不愈，反复阵作，干呕，眼泡微肿，舌下韧带糜碎，痰血混出，渴喜冷饮，脉滑数。 钱乙补肺阿胶散加减：阿胶珠9克，牛蒡子6克，炙桑皮4.5克，黛蛤散21克（包），甜白杏9克，冬瓜子9克，川贝母3克（研末另服），炙兜铃4.5克，生甘草2.4克，糯米一撮同煎。 二诊8月12日。痰血虽减，咳呛如前。泻白散主之：炙桑皮6克，地骨皮9克，北沙参9克，女贞子9克，黄芩4.5克，白茅花4.5克，冬瓜子6克，炙兜铃4.5克，生甘草2.4克，川贝母4.5克，知母4.5克，粳米一撮同煎。（《上海老中医经验选编》） 三诊8月15日。呕吐已愈，痰血亦止，阵咳之势较前顿挫，胃热已降，肺火未彻，清热泻肺，仍属必要。 北沙参9克，冬瓜子9克，甜白杏9克，海浮石15克，生蛤壳30克，炙兜铃4.5克，炙桑皮4.5克，地骨皮9克，麦冬9克，知母9克，生甘草2.4克，枇杷叶露60克（冲） 例二 剡（shàn）西丁家舜年乃郎安澜，自五月患咳嗽证，至七月医治罔效。渐加身热气急，胃减肉削，呕恶频频，医者咸谓痨瘵将成，不能遽疗。余诊脉浮弦而紧，兼见有力。其父问余日：“小儿是痨病否？”余直决之曰：“非也。揣其病情，不过因见嗽治嗽，日以元参、沙参、麦冬、桔梗、阿胶、生地等味用事；见热治热，日以柴胡、地骨皮、黄芩、丹皮、龟板、鳖甲等味用事，不明《金匱》咳嗽多挟水饮之旨，所以愈治愈剧耳。”其父起而揖余曰：“小儿婚期在秋杪，贱荆一闻痨病之说，遂涕泣至今，日夜不安。先生云非痨病，乞赐一速愈良方，俾小儿脱然无累，得如期完婚，则幸甚。” 余曰；“此证舍小青龙汤，另无别法。盖咳嗽必挟水饮，目下脉弦紧有力，弦则为饮，紧则为寒，其为水饮无疑矣。”小青龙汤日服一剂，每日继服杏酪一杯。四日之间嗽止热退，饮食渐加。调理月余而愈。（《二续名医类案·咳嗽》引徐守愚《医案梦记》） 例三 古黔刘某妇，素吸洋烟，清癯弱体，自孟冬偶沾咳逆，一月有余，未效来商丰诊。阅前所用之药，颇为合理，以桑、菊、蒌、苏、桔、贝等药，透其燥气之邪。但服下其咳益增，其体更怠，昼轻夜剧，痰内夹杂红丝，脉形沉数而细，舌绛无苔而燥。 丰曰：此属真阴虚损，伏燥化火刑金之候也。思金为水之母，水为金之子，金既被刑，则水愈亏，而火愈炽。制火者，莫如水也，今水既亏，不能为母复仇。必须大补肾水，以平其火，而保其金。金得清，则水有源，水有源，则金可保，金水相生，自乏燎原之患。倘或见咳治咳，见血治血，即是舍本求末也。丰用知柏八味除去山萸，加入阿胶、天、麦，连进五剂，一如久旱逢霖，而诸疴尽屏却矣。（《二续名医类案·咳嗽》引雷丰《时病论》） 例四 钟某，中年肝肾阴虚，尺脉偏