周景芬紫癜性肾炎课件.ppt

现病史 周景芬，56岁 发现血糖升高4年，咽痛1天 于2015-05-07 11:00入院。 现病史 自此次发病以来精神可，无发热 无情绪易激动、暴躁 无心悸、出汗 无腹痛、腹泻 大便基本正常 既往史 高血压病史10余年，目前口服“苯磺酸氨氯地平5mg 2/日，氯沙坦钾50mg 1/日”。 4年前曾患腔隙性脑梗塞，经治疗未遗留后遗症。 1个月前因“过敏性紫癜（混合型）”曾于沧州市中心医院住院治疗，于2015-3-12予地塞米松治疗，并逐渐减量，后紫癜逐渐消退，腹痛缓解，于2015-3-31强的松减量为25mg/日，建议加用环磷酰胺，患者拒绝。24小时尿蛋白定量：9.39g，于2015-4-3强的松改量为40mg/日，并于2015-4-22予环磷酰胺0.4g静冲。 曾检查诊断为糖尿病视网膜病变（ou） 个人史 无烟酒史 无长期外地居住史 无糖尿病等家族遗传性疾病病史 入院查体 T：36.8℃ P：78次/min R：20次/min BP：155/90mmHg 发育正常，体型肥胖，咽部稍充血，心肺腹未见异常，双下肢不肿。 心电图：大致正常。 身高1.64m，体重：75kg，BMI：27.89kg/m2 入院后辅助检查 血常规：白细胞18.15*109/L，中性粒细胞92.7%，单核百分比1.3%，淋巴细胞5.5%，中性粒细胞17.16*109/L。出院前复查血常规：白细胞12.53*109/L，血红蛋白102g/L，红细胞压积31.1%，平均红细胞血红蛋白含量26.8pg，中性粒细胞8.25*109/L。 心肌酶：AST 13U/L，余正常 肾功能：BUN 9.95mmol/L，CREA 113.7umol/L，余正常。出院前复查肾功能：胱氨酸蛋白酶抑制素C 2.69mg/L。 尿常规：蛋白质3+，潜血3+，镜检：RBC 30-35个/HP。 钾钠氯、血凝试验、二氧化碳结合力正常 入院后辅助检查 胸CT：双肺感染，双侧胸膜局限增厚，主动脉壁及冠脉钙化，纵隔内结节影，肝脏斑点状高密度影 肝功能：TP 42.9g/L，GLO 17.4g/L，ALB 25.5g/L，余正常 血脂：TG 2.37mmol/L，APO-B1 1.41g/L，HDL-C 1.94mmol/L，LDL-C 4.34mmol/L，APO-A1 12.36mmol/L，CHOL 7.85mmol/L，余正常 患者于2015-5-9出现右侧鼻唇沟变浅伴右上肢麻木，头晕不适，查右上肢肌力V-级，头CT：双侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑白质稀疏，脑萎缩，内三科会诊后考虑为脑梗死，后循环缺血 治疗 入院后予抗感染（头孢呋辛）、改善脑循环（阿魏酸钠）、胰岛素控制血糖、预防骨质疏松（钙尔奇D、骨化三醇）、控制血压（苯磺酸氨氯地平）、减少尿蛋白（氯沙坦钾）激素及免疫抑制剂（环磷酰胺，累计0.8）冲击治疗。 目前诊断 糖尿病，糖尿病视网膜病变（ou） 急性上呼吸道感染 脑梗死，后循环缺血 过敏性紫癜（混合型），紫癜性肾炎 高血压病 亚临床甲状腺功能减退症 高脂血症 过敏性紫癜定义 过敏性紫癜(Henoch-SchonleinPurpura，HSP）是系统性血管炎的一种，以皮肤瘀斑或紫癜以及含IgA的免疫复合物在组织沉积为特征，多见于小儿，男女比例为2:1，肾脏累及在HSP中十分常见，其严重程度与肾外表现不一致，20-50%HSP患儿有不同程度的肾脏受累，成人肾脏累及更常见更严重。 过敏性紫癜病因 过敏性紫癜病因未明，许多患者有近期感染史，但未能证明本病与链球菌感染有肯定关系。其病因可为细菌、病毒及寄生虫等感染所引起的变态反应，或为某些药物、食物等过敏，或为植物花粉、虫咬、寒冷刺激等引起。常与以下因素有关： 感染：有1/3病例起病前1～4周有上呼吸道感染史,常见病原体有：病毒：柯萨奇、EB病毒、腺病毒、水痘病毒、风疹病毒、乙肝病毒等。细菌：沙门氏菌、军团菌、溶血性链球菌等。支原体、阿米巴原虫、蛔虫。 药物：抗生素、磺胺类、异烟肼、卡托普利等。 食物：鱼、虾蟹等. 冷刺激，植物花粉、虫卵、蚊虫、疫苗接种，动物羽毛、油漆等。 也可有少部分无任何病因。 发病机制 1.过敏性紫癜是一种由免疫复合物介导的系统性小血管炎，为IgA循环免疫复合物相关的小血管炎， HSP与IgA肾病的肾脏组织学病变相似，在双胞胎腺病毒感染后同时发生的HSP及IgA肾病则进一步支持两者具有相同的致病机制。 HSP与IgA肾病患者肾脏内都有以IgA为主的免疫球蛋白沉积，但肾脏损害至少部分由IgG所介导，肾脏病变病程和循环抗体的滴度大致平行，这些抗体在HSP无肾累及的患者中并不出现，紫癜性肾炎也属免疫复合物性肾炎，其发病主要通过体液免疫，但