峡部裂型腰椎滑脱症的手术治疗椎弓根钉提吊复位vs椎间课件.ppt

峡部裂型腰椎滑脱症的手术治疗：椎弓根钉提吊复位 vs 椎间撑开复位 赵 杰 历史 1782 比利时产科医师Herbiniaux L5S1滑脱症 1854 Killian创造了“spondylolisthesis”一词 希腊语 spondyl[vertebra] + olisthesis [to slip] 1855 峡部缺陷是滑脱的前提 1888 Neugebauer延伸了含义 26例滑脱病例+17具尸体研究 峡部延长或骨折造成滑脱 腰椎滑脱症Wiltse分型 发育不良性 L5椎弓或上位骶骨畸形 峡部型：峡部损伤 峡部裂：疲劳骨折 峡部完整但延长 急性骨折 退变性 创伤性 峡部以外部位的骨折 病理性 全身性或局部骨病变 峡部型 流行病学 北美成年人 峡部裂占 6% 产生滑脱 50-75% L5S1最常见 有腰痛的运动员4243 590例峡部裂(13.9%) 其中280例滑脱(47.4%) Rossi 和意大利奥委会数据 自然病程 18例L5S1滑脱症 滑脱进展从30岁开始 与同节段的椎间盘退变吻合 同节段的退变可以保持无症状20-30年 最后均出现腰痛和腿痛 自然病程 一项长达45年的研究 单侧峡部裂并不会引起滑脱或功能障碍 双侧峡部裂者的临床病程与普通人群相似 峡部裂或滑脱随着时间逐渐进展 仅有一小部分双侧峡部裂者会出现临床症状 滑脱的解剖学因素 峡部裂 L5S1滑脱者骶骨后凸畸形增大，与下列因素相关 滑脱百分比增大 骶骨水平角 Neuman’s分类 腰椎前凸 腰椎指数 重症滑脱 L5S1后部结构的发育性缺损 临床表现 腰、腿痛 轴性背痛 腰肌劳损 前凸过大 矢状面失平衡 牵涉痛 马尾神经压迫少见 滑脱一般不造成椎管或椎间孔狭窄 体检 棘突间台阶感 躯干短缩 腰椎前凸增大 腰部活动受限 后伸受限、腘绳肌紧张 影像学检查 CT CTM 内固定太多 冠状面显著畸形 心脏起搏器 MRI 椎间盘 椎管狭窄 ECT 有助于鉴别椎弓根峡部急慢性损伤 保守治疗 休息 行为学改变 药物 NSAISDs 镇痛麻醉药物 肌松药 屈曲运动为主的腰背肌锻炼 封闭 改善腿痛 对轴性背痛无效 支具 I-II度 75% 一线治疗 约2/3的患者有效 手术治疗 尚无指导性原则 指征 6个月保守治疗无效 仍有腰腿痛 有间歇性跛行 运动员或青少年 大于III度的滑脱、渐进性畸形 马尾综合征 手术原则 减压 矫正畸形、恢复力线 固定 融合 减压 Gill首次提出 1955 减压范围 松弛的后方结构 增生的纤维组织 部分关节突切除 致压物的去除 神经根管压迫的松解 单纯减压 适应证 老年患者、前方有稳定的骨赘形成、仅有放射痛 疗效不佳 27%滑脱进展 椎间盘加速退变 禁忌证 严重滑脱、不稳 以背痛为主 复位 优点 改善融合的力学环境 减少融合节段 纠正力线 矫正畸形 缺点 神经损伤风险? 复位方法 被动 麻醉下肌松作用 体位 术中减压与椎间盘切除时的松解 主动 撑开复位 提拉复位 复位与否 与力线改善有关 但不一定能改善疗效 撑开复位VS 提拉复位 固定 荟萃分析 2005 采用内固定 融合率 90% versus 77% 临床成功率 85% versus 64% 椎弓根钉位置不正确是神经损伤主要原因 Jaslow I. Intercorporal bone graft in spinal fusion. Surg Gyn Obstet 1946;82:215–22 autogenous spinous process insert-and-rotate 融合 1943 Meyerding自体骨后方椎板和棘突融合 1953 Watkins 单侧横突间融合 随后双侧横突间融合，现代PLF 后侧融合 荟萃分析 2005 融合率 83% 临床成功率 75% Kwon BK, Hilibrand AS, Malloy K, et al:A critical analysis of the literature regarding surgical approach and outcome for adult low-grade isthmic spondylolisthesis. J Spinal Disord Tech 2005;18(suppl):S30-S40. 椎间融合 椎间隙撑开有利于矫正畸形 提高融合率 融合 前后路联合融合 后路减压固定、后方融合 椎间融合：ALIF、PLIF、PLF 荟萃分析 2005 融合率 P 0.0001 前后联合（98%） PLF （83%） ALIF （74%） 疗效 ALIF （90%）前后联合（86%） PLF （75%） 单枚融合器V