急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南要点课件.pptx

2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南再灌注治疗要点解读 心肌梗死的定义、诊断和分类ACC、AHA、ESC及世界心脏联盟(WHF)专家组“心肌梗死全球统一定义”。 冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞。心肌梗死应用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。 中华心血管杂志,2010;38（8）:675-690诊断标准1．心脏生物标志物(肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1项证据：(1)心肌缺血症状；(2)心电图:新的ST段改变或左束支传导阻滞[按心电图，分为急性ST段抬高型心肌梗死(ST—elevation myocardial infarction，STEMI)和非STEMI；(3)心电图出现病理性O波；(4)影像学显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常诊断标准2．突发、未预料的心脏性死亡，心脏停跳，伴心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据， 死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。3．基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。 按习用裁定，心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死，其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。诊断标准4．基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。 按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死。5．有AMI的病理学发现。早期医疗与急诊流程(一)早期分诊和转运推荐 流行病学调查发现，急性STEMI死亡患者中，约50％在发病后l h内死于院外。 STEMI发病12 h内、持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确(I，A)。120早期医疗与急诊流程 发病3 h内，溶栓疗效与直接PCI基本相似，有条件时在救护车上开始溶栓治疗(II a，A)。不能急诊PCI医院，应将适于转运的高危STEMI患者，溶栓治疗出血风险高、症状发作4 h后就诊的患者，低危但溶栓后症状持续、怀疑溶栓失败的患者，在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊PCI的医院，必要时行PCI或采取相应的药物治疗(II a，B)。早期医疗与急诊流程拟行再灌注治疗的STEMI患者可行急诊PCI治疗医院未开展急诊PCI治疗的医院送往导管室直接PCI转送直接PCI开始溶栓治疗抗栓治疗高危患者建议转诊至可行急诊PCI的医院，进行冠脉造影和PCI 非高危患者建议转诊至可行急诊PCI的医院，尤其是缺血症状持续血管造影药物治疗PCICABG早期医疗与急诊流程(二)缩短院内时间延迟 急诊科与心血管专科密切协作，24 h待命急诊PCI团队，STEMI患者到达医院10 min内首份心电图，30 min内开始溶栓治疗，90 min内完成球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时间90 min)。 不具备PCI条件且不能在90 min内完成转运的医院，应立刻进行溶栓治疗(I，A)。 对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建议院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板药物(水溶性阿司匹林150～300 mg，氯吡格雷300mg)和抗凝药物(普通肝素或低分子肝素)(I，C)。对计划进行CABG者，不用抗血小板药物。溶栓治疗溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，特别当因各种原因使就诊至血管开通时间延长致获益降低时，静脉溶栓仍然是较好的选择。 新型溶栓药物的研发提高了血管开通率和安全性。应积极推进规范的溶栓治疗，以提高再灌注治疗成功率。120Care giverPatientPhysicianPhysicianNurse atreceptionTertiary Hosp 1．溶栓获益： 溶栓治疗是通过溶解动脉中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。 STEMI时，不论选用何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流。 若能迅速完全恢复梗死相关动脉血流和梗死区心肌灌注，则溶栓治疗获益最大。1．溶栓获益： 在发病3 h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当。发病3～12 h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。发病12—24 h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效(Ⅱa，B)。溶栓的生存获益可