创伤救治期间 不容忽略的问题葛衡江课件.pptVIP

创伤救治期间 不容忽略的问题 第三军医大学大坪医院麻醉科 葛衡江 作者介绍 中华医学会麻醉学分会常委 全军麻醉学与复苏专业委员会副主任委员 重庆市医学会理事 重庆市医学会麻醉学专业委员会主任委员（2002-2006） 重庆市学科带头人后备人选 《中华麻醉学杂志》等7种学术期刊编委 时间概念与绿色通道 严重创伤病人后期并发症的救治十分困难 救治重点更关注其初期阶段 时间概念的提前：“黄金一小时”到“白金10分钟” 国外培训经验 所有参与（尤其是早期）创伤救治人员 救护人员对“黄金小时”含义的理解作为重要内容之一 国内创伤救治人员的培训应当很好地加以借鉴 强化整体培训模式 增强团队配合和协作意识 通过个体与团队的培训以及各个救治程序和环节的磨合，使救护人员真正理解和树立“黄金”或“白金”意识，以便使严重创伤病人的救治“绿色通道”得以真正建立并行之有效。 从许多临床抢救实例的经验或教训来看 这的确是一个观念和意识的问题，而并非仅仅是医疗条件的问题。 时间概念与绿色通道 对创伤救治人员培训的目的 树立争分夺秒的时间观念 掌握简明扼要的规范诊疗和救治程序 最短的时间内进行最有效的评估和检查 最大程度地降低创伤病人的漏诊率 有许多很好的建议或措施值得推广，例如 常规准备至少一个能够在任何时候开放并利用的手术间 常备相关救治设施和救治人员 如带有加压装置的充填好冲洗液的压力传感器 加温液体 O型血，或预解冻的FFB 创伤救治中心应制定适合自己并且能有效落实的 便于记忆和实施的救治指南或救治流程 人员培训方案 饱胃与误吸的防范 误吸物与致病机制 胃液 受伤前食物和液体的摄入 来自口腔或鼻腔损伤的血液的吞入 与创伤应激有关的胃排空延迟 腹部CT扫描之前服入的液态显影剂 防范措施 诱导和气管插管前应用制酸药物 引流 持续实施环状软骨压迫法 从病人失去保护性气道反射开始到气管内导管置入并气囊充气得以确认为止 术前用药与气道管理 包括： 病房术前准备，手术间麻醉前准备 涉及： 伤情评估，使用时机，药物剂量，紧急处理 对策： 救治器械的常备 人员的培训（就近人员） 创造良好的气管插管条件 插管难度评估及应急器材、处理流程 容量治疗 液体治疗 积极 延迟 液体治疗 开始时机 液体种类 创伤救治过程中，输血、输液应同时考虑扩充血容量、携氧和止血功能三个方面，避免顾此失彼。 容量治疗 快速输入2 L晶体液能达到恢复正常血压和尿量的目的 对活动性出血的病人快速输液会收到相反的效果 红细胞的稀释将使其携氧能力下降 大量液体的输入会导致体温过低和凝血障碍 凝血块的裂解以及代偿性血管收缩作用逆转，血压的升高使出血增加 需要补充更多的液体量 这种恶性循环，依然是液体复苏治疗的棘手问题。 液体复苏必须分为两个阶段加以考虑： 早期。病人还在活动性出血。 后期。从所有的出血被控制开始。 必须认真权衡如何去避免持续低灌注所带来的风险 11个变量具有明显意义 主动脉夹闭以控制血压 正性肌力药的使用 收缩压低于90mmHg的时间 手术时间 体温低于34℃ 尿量 pH值小于7.0 氧合指数（PaO2/FiO2）小于150 PaCO2高于50mmHg K+高于6mmol/L Ca2+低于2mmol/L 在这些参数中，对于输血量大于 30U以上的病人来说，前三项是致命性的。 总的失血量和输血量并不如休克的深度和持续时间重要。 这些关注从而形成了创伤控制手术（damage control surgery） 的概念，其尤其强调对活动性出血的迅速控制。 容量治疗 液体种类选择的基本原则： 在于补充的容量能够在有效循环内维持的时间。 高渗盐水 近年来单独应用的趋势减少 高渗盐水的浓度4.2%更好于7.5%（霍姆） 可以更好地避免临床应用中出现的高钠问题 积极的液体补充所造成的许多风险 均与循环血容量的稀释有关。 血液制品在出血性休克早期治疗中的应用明显增加。 严重创伤救治中维持适当的血球容积可减少全身性缺血的危险。 血浆的早期应用可避免稀释性凝血病发生的可能。 液体复苏开始时间比液体种类选择更重要 复苏液体的成分与其输注速度和应用时机同等重要 用于维持循环容量的溶液种类 思考 争论 晶体与胶体 胶体与胶体 分子量的大与小 白蛋白与By-By …… 应用血浆代用品目的 补充血容量，增加组织灌注 提高血浆胶体渗透压 稀释血液，改善微循环和组织氧供 节约用血，减少异体输血之并发症 降低凝血功能，防止血栓形成 血液成分的合理利用 熟悉各类血液制品的特点与适应证 依据缺失及时补充 动态监测： Hct Hb 凝血指标（PT，INR，PTT，Fib） 血浆 输1-4U RBC的病人通常不必输血浆，多数病人有足够凝血因子储备以补充随血液丢失的量。 达到大量输血极限（一个血