河南省病历书写规范新ppt课件.ppt

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。 第二节 长期医嘱单 第一百五十一条 长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效的书面医学指令。 第一百五十二条 长期医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。 第一百五十四条 医嘱内容与顺序为： (一)护理常规，如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理； (二)护理级别（一级、二级、三级）； (三)饮食； (四)体位； (五)其它护理要求，如陪护等； (六)病危或病重； (七)生命监测项目； (八)一般治疗，如鼻导管给氧、保留尿管等； (九)治疗用药，要求先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予药物； (十)出院医嘱、转科医嘱等。 第三节 临时医嘱单 第一百五十九条 临时医嘱指有效时间在24小时内的书面医学指令，应在指令时限内一次完成。 第一百六十一条 临时医嘱单内容包括医嘱开具日期与时间、开具项目、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 （一）开具项目包括检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、拟施行的手术和术前准备、术中非麻醉用药、输血、输液、采取的监护与治疗措施、一次性护理、临时治疗、出院带药等。 1、需做药物过敏皮试（如青霉素皮试）时，医嘱后标注括号；阳性结果用红笔书写“＋”，阴性结果用蓝黑水笔书写 “－”，由执行护士将结果添入括号内。 2、临时医嘱项目内不得书写每日几次，如需每日2次或2次以上应分别开具临时医嘱，或长期医嘱。 3、出院带药仅书写药品名称、单药剂量和数量并注明出院带药。 第十一章 病案排序 第一百八十五条 住院期间病历排序（运行病历） (一)体温单（按日期先后倒排） (二)长期医嘱单（按日期先后倒排） (三)临时医嘱单（按日期先后倒排） (四)入院记录 (五)住院记录（学生或者2年以内住院医师书写的大病历） (七)术前讨论记录 (八)麻醉术前访视记录 (九)会诊记录（按会诊日期先后排列，未会诊时放在体温单之前） (十)手术的各种记录（一次手术排在一起），顺序为麻醉记录，手术风险评估，手术安全核查记录，手术清点记录，手术记录，麻醉术后访视记录，麻醉同意书，手术同意书等。 (十一)知情同意书顺序为输血治疗知情同意书，特殊检查、特殊治疗同意书，医患沟通单，授权委托书等。 (十二)特殊治疗记录单 (十三)特殊检查、特殊治疗审批表 (十四)检查报告单排列顺序为心电图、B超、放射科报告单，内窥镜报告单，病理报告单等。（同一类型的检查报告单按检查日期先后排列）。 (十五)检验报告单按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。 (十六)护理记录单，排列顺序为入院护理评估单，一般护理记录，重症护理记录，其它护理相关记录单（同一类型记录单按日期先后排序）。 (十七)住院病案首页 (十八)入院证 (十九)门诊病历 (二十)其它：外院资料，临床路径表单等。 第一百八十六条 出院病案排序（归档病历） (一)住院病案首页 (二)入院证 (三)出院记录或死亡记录 (四)入院记录 (五)住院记录（学生或者2年以内住院医师书写的大病历） (六)病程记录 (七)死亡讨论记录 (八)术前讨论记录 (九)麻醉术前访视记录 (十)会诊记录（按时间先后排序） (十一)手术的各种记录（一次手术排在一起），顺序为麻醉记录，手术风险评估，手术安全核查记录，手术清点记录，手术记录，麻醉术后访视记录，麻醉同意书，手术同意书等。 (十二)知情同意书，顺序为授权委托书，输血治疗知情同意书，特殊检查、特殊治疗同意书，医患沟通单，授权委托书等。 (十三)特殊治疗记录单 (十四)长期医嘱单（按日期先后排列） (十五)临时医嘱单（按日期先后排列） (十六)特殊检查、特殊治疗审批表 (十七)检查报告单的排列顺序为心电图、B超、放射科报告单，内窥镜报告单，病理报告单等。（同一类型的检查报告单按检查日期先后排列）。 (十八)检验的报告单按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。