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降血脂药物临床应用与展望 　　[摘要] 高脂血症引发动脉粥样硬化，与高血压、冠心病、脑卒中及糖尿病等疾病密切相关。对于血脂异常的治疗，目前临床上仍是以药物为主要治疗手段，不同降血脂药物作用机制及疗效各有差异。本文对不同类型的降血脂药物的作用机制及不良反应进行综述，以期为临床合理应用降血脂药物进行参考。 　　[关键词] 口服降血脂药物；动脉粥样硬化；低密度脂蛋白胆固醇 　　[中图分类号] R972+.6 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）02（b）-0180-02 　　血脂异常俗称高脂血症，高脂血症是引发动脉粥样硬化的最主要因素，与心脑血管疾病的发病率和病死率之间存在着明显的相关性，其死亡率占人类总死亡率的50%以上[1]。目前，高脂血症的治疗仍是以药物为主体，但治疗高脂血症的药物品种很多，效果各异。近年来随着血脂异常人数的日益增多，降血脂药物的应用越来越普遍，对于临床医生来说，如何正确地选择不同类型的降血脂药物，成为一道难题。 　　1 目前临床应用的降血脂药物 　　1.1 他汀类 　　他汀类药物是细胞内胆固醇合成限速酶3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶的抑制剂，是目前临床应用最为广泛的一类调脂药。临床上经常应用的他汀类药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等。他汀能够有效降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达60%，三酰甘油（TG）降低7%～30%，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）升高5%～15%，是降低LDL-C最强的药物。2013年欧洲心脏病学会（ESC）年会上，哈佛大学Eugene Braunwald教授总结心脏病学领域十大历史事件，期间他将他汀、β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）类药物做为仅有的三个心血管药物位列其中，可见他汀在心血管病防治中的重要地位。 　　1.1.1 他汀类药物的作用特点 　　大量体外的研究结果[2-4]均支持他汀存在多效性作用，并且很多作用是独立于降脂作用的，根据目前的研究，它有以下几方面的作用。 　　1.1.1.1 改善血管内皮功能 他汀可阻止低氧介导的人内皮细胞内皮合成一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase，eNOS）减少，恢复内皮细胞产生NO的能力，从而改善内皮功能。有研究表明[5-7]，他汀能通过一种直接的、非降脂机制介导的效应来改善内皮功能，如激活内皮细胞丝氨酸、苏氨酸激酶，导致内皮合成eNOS磷酸化，增加其活性。 　　1.1.1.2 抗炎作用 他汀能够显著降低C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）浓度，CRP具有导致内皮细胞黏附分子和细胞因子表达的增加的生物活性，降低CRP水平可能是他汀类抑制内皮细胞黏附分子和细胞因子表达的一个作用机制[8]。有研究显示，抗炎作用强度和他汀应用剂量成正比，可进一步降低心血管事件。 　　1.1.1.3 抗血小板及抑制血栓形成的作用 血小板活化在动脉粥样硬化斑块形成和发展中起到十分重要的作用。他汀发挥抗血小板作用是通过抑制还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（nicotinamide adenine dinucleotide phosphate，NADPH）氧化酶介导的异前列烷的形成，并调节磷脂酶A2（phospholipase A2，PLA2）介导的血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）的形成和上调内皮型eNOS来完成的。研究和观察都支持他汀不仅是一种降脂药，还可作为抗栓药，特别是在发生急性血栓事件的时候[9-11]。他汀拥有独特的抗栓作用，可以同时影响凝血和血小板活化，这是现有抗凝药和抗血小板药物不具备的。 　　1.1.2 他汀类药物的不良反应 　　大部分患者对他汀的耐受性良好，临床试验很少观察到明显的副作用，副作用通常较轻且短暂，尽管如此，这些药物与其他药物一样并非完全没有副作用，临床中比较关注的副作用有以下几点。 　　1.1.2.1 肝酶升高 他汀引起转氨酶升高的发生率为1%～2%，呈剂量依赖性，减量或停药后多能恢复正常。对于一过性的肝酶升高，即使不调整药物剂量或停药，70%也可自行下降。对于肝酶升高的患者，继续用药未见肝衰竭的报道，也没有证据表明应用大剂量他汀类药物与明显的肝损伤及肝功能衰竭有关[12]。2013年ESC年会公布IDEAL肝功能亚组分析评估基线丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高的患者强化阿托伐他汀治疗的影响，结果显示基线ALT增高的患者与ALT正常者相比，强化他汀治疗获益更多。2012年2月，美国食品与药物管理局（FDA）更新他汀类药物标签，取消了常