急性肺血栓栓塞症防治策略课件.pptVIP

急性肺血栓栓塞症防治策略 肺血栓栓塞症（PTE）是来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支而引起的疾病。 DVT的形成--Virchow三角 不同人群DVT的发生率 疾病人群 DVT发生率 长期卧床病人 10-20% 普通的腹部外科手术 15-40% 神经外科手术 15-40% 休克 20-50% 胫骨骨折 20-70% 髋部或膝盖手术 40-60% 大创伤 40-70% 脊髓损伤 60-80% 综合ICU 10-80% 有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13%。 右心负荷增加如颈静脉怒张、搏动、中心静脉压增高； ①心电图改变　 70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。常见心电图改变是QRS电轴右偏、S Q T 型、右胸前导联及 avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞； ②动脉血气分析　PaCO2减少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-动脉氧分压差增大； ④胸部X线检查　典型征象：以胸膜为基底的凸面朝向肺门的圆形致密影。 ⑤放射性核素肺通气/灌注扫描　敏感性及特异性均85%，可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损。 ⑦超声心动图能直接或间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性80%～90%。 ⑨CT　确诊率为14%～44%，CT对于肺段水平的PTE有更高的准确性。 大面积PTE（massive PTE） SBP＜90mmHg 或较平时下降≥40mmHg，持续时间＞15min。排除其它致血压下降原因。 非大面积PTE（non-massive PTE） --对PTE的预防远远重于治疗 PTE的预防 一般措施： 早期活动、纠正易患因素 改善生活方式，如避免肥胖、戒烟、降压、规律运动等 药物预防 肝素（LDH）、低分子肝素（LMWH）、华法林 机械预防 加压弹力袜、序贯充气加压泵（IPC） 分级预防措施 低危患者 内科：无活动障碍, 住院时间短 外科：手术时间 30 min, 可以活动，无其他危险因素 推荐的预防措施 无特殊预防治疗 活动 分级预防措施 中危患者 内科：卧床/病重 外科： 大型普外手术、 泌尿及妇科手术 推荐的预防措施 可供选择的预防方法: LDH、LMWH、IPC 预防开始时间：越早越好 预防持续时间：出院 (而不是“可以活动”) 分级预防措施 高危患者 接受大型骨科手术的患者 推荐的预防措施 可供选择的预防方法：LMWH、 LDH 华法令（保持INR 2-3） 预防开始时间：术后 预防持续时间： 10d (2-4 周) 机械性预防主要用于 有高出血危险因素的患者 抗凝为基础的预防治疗的辅助 为保证正确使用和最佳依从性，应谨慎使用 不建议单独用阿司匹林预防任何患者的PTE 下腔静脉滤器的应用应慎重 抗栓加压包(GCS) 研究结果及溶栓方案推荐 UK12h与UK2h方案疗效相仿 ——二者均可作为国人标准治疗方案 UK与 rt-PA的临床疗效相仿 rt-PA 50mg已取得良好疗效 rt-PA 100mg未见更明显疗效 —— 推荐rtPA50mg为国人标准治疗方案 有活动性内出血 出血性疾病 可以单独应用或作为溶栓的后续治疗。治疗前应测定部分凝血活酶时间(APTT)，注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血，凝血功能障碍，血小板减少，未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。 PTE的抗凝治疗 抗凝的时机 疑诊PTE时，即开始抗凝 UK或SK治疗结束后，APTT降至正常上限的2倍时加用抗凝药物 rt-PA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求 抗凝药物 LMWH、 LDH 、华法林 PTE的抗凝治疗 普通肝素的推荐用法 静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注， 继以