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日常病程记录（一） 内容： 患者的病情变化情况； 重要的辅助检查结果及临床分析； 上级医师查房意见； 会诊意见； 医师分析讨论意见； 所采取的诊疗措施及效果； 医嘱更改理由（尤其是抗生素的使用）； 向患者及其近亲属告知的重要事项； 患者及其近亲属对诊疗的意见或其他的要求。 日常病程记录（二） 记录时间：具体到时、分 记录周期： 危重患者随时记，每天至少1次； 入院3天内每天记； 术后3天内每天记； 病情稳定患者2~3天记1次； 病情稳定的慢性患者至少5天记一次； 有医嘱更改或病情变化时，随时记。 日常病程记录（三） 上级医师查房： 1、主治医师首次查房应当于患者入院48小时内完成。 2、记录内容包括：查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 3、日常查房记录视病情而定。 4、科主任查房至少每周1次。 5、上级医师查房须标明第几次。 日常病程记录（四） 转科记录：转出记录、转入记录 内容：入院日期、转出日期、转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入治疗计划、医师签名等。 日常病程记录（五） 阶段小结 内容：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 记录时需标“阶段小结”小标题。 一般病人1月记1次；危重病人半月记1次。 抢救记录 内容：病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。 抢救时间应具体到分钟。 抢救危重患者，未能及时书写的，在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 病情告知书与授权书 一、签定顺序：患者本人——法定代理人——近亲属——关系人——医疗机构负责人或被授权的负责人。 二、原则：须完整，不要缺项，尤其是电话号码、关系等。 三、可同时授权多人，所有须签字事项签字人须是被授权的人员。 四、患者本人的意见为第一意见。 术前小结 内容： 简要病情 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项等 术前讨论记录 内容： 术前准备情况 手术指征 手术方案 可能出现的意外及防范措施 参加讨论者的姓名、专业技术职务 讨论日期 记录者签名等 麻醉记录 内容包括： 患者一般情况 麻醉前用药 术前诊断 术中诊断 麻醉方式 麻醉期间用药及处理 手术起止时间 麻醉医师签名 另页书写 手术记录 术后24小时内完成。 由主刀医师书写，特殊情况下由第一助手书写时应有手术者签名。 内容：一般项目（姓名、性别、年龄、科别、病房号、床位号、住院号）、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 手术护理记录 应另页书写。 内容：患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。 术后首次病程录 内容包括： 手术时间 术中诊断 麻醉方式 手术方式 手术简要经过 术后处理措施 术后应当特别注意观察的事项等 手术同意书 内容包括： 术前诊断 手术名称 术中或术后可能出现的并发症 手术风险 患者签名 医师签名 “病情了解、风险已知、选择手术” 麻醉知情同意书 内容 术前诊断 麻醉名称及方式 术中或术后可能出现的并发症 麻醉风险 防范措施 患者签名 医师签名。 特殊检查、特殊治疗同意书 内容 特殊检查 特殊治疗项目名称 目的 可能出现的并发症风险及注意事项 患者签名 医师签名等。 出院记录 内容： 入院日期 出院日期 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院医嘱 医师签名等 出院医嘱要写“随诊时间”。 死亡记录 内容： 入院日期 死亡时间 入院情况 入院诊断 诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过） 死亡原因 死亡诊断（死亡时间应当具体到分钟） 医师签名等 需签署同意书的项目 手术知情同意书 麻醉知情同意书 特殊检查 特殊治疗 实验性临床医疗 输血 在病程记录中签字 72小时谈话 住院期间诊疗计划的改变 各种有关的诊疗穿刺 特殊药品的使用和药物的毒副反应 贵重药品以及自费药品的使用 危重病人以及病情突然发生变化时 拒绝治疗、劝阻无效，自动出院的病人 医嘱 内容要准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容 下达时间应具体到分钟 医嘱不得涂改 需取消时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签名 抢救时下达的口头医嘱，结束后应当即刻据实补记医嘱 须牢记（一） 抢救急危重症患者，未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 首次病程录——入院8小时内完成 入院录——24小时内完成 再次或多次入院录——24小时内完成 24小时内入出院录——24小时内完成 2