机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋课件.ppt

PUMCH zhuhuadong 机械通气治疗中的问题与对策 北京协和医院急诊科 朱华栋 呼吸机的参数设定 潮气量（每分通气量） 呼吸频率 吸呼比（吸气流速） 吸气压力 吸氧浓度 触发灵敏度（Trigger) 呼气末正压（PEEP) 报警界限 不同通气模式的参数设定 VCV FiO2,　VT,　RR,　I/E PCV　 FiO2,　IP ，RR, I/E 　　　　 PSV FiO2 、Trigger、PS A/C 　 FiO2 、Trigger、 VT,　RR,　I/E SIMV FiO2 、Trigger、 VT,　RR,　I/E 潮气量（Tidal volume, VT） VT的设定因人而异，目前，VT多设为5～12ml/kg体重 VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。 VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。 呼吸频率（Respiratory rate, RR） 呼吸频率一般设为12～20次/min。 呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中 毒、内源性PEEP、气压伤等。 呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧 血症、增加呼吸功。 吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E) 吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te） （1）吸呼比一般选择1：1.5～2。 （2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1：2～2.5。 （3）有限制性通气功能障碍，多选择1：1～1.5。 （4）必要时，可应用反比通气1～2：1。 吸气流速（Inspiratory flow rate） 在定容型控制呼吸时，一般设定在30- 60L/min 流速过快 峰压上升 肺内气体分布不均 吸气时间延长 流速过慢 吸气压力（inspiratory pressure, IP） 压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮 气量的大小。 根据患者的实际潮气量大小和气道压力 情况来调节吸气压力水平，应尽可能保 持低水平，开始可设定在20cmH 2O左右。  压力支持水平 （pressure support, PS） 压力支持水平一般设置在10～20cmH2O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至5～6 cmH2O时，可以考虑停用压力支持。 吸氧浓度（Fraction of inspired oxygen, FiO2） 如果患者处于明显低 氧血症，起始吸氧浓 度可大于60%，甚至 100%，PaO2应 60mmHg 。 氧中毒 0.4 30天 0.7 2天 1.0 30小时 触发灵敏度(Trigger sensitivity) 压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5～-1.5cmH2O。 流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。 灵敏度太高，可导致自动切换。 灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。 呼气末正压(positive end-expiratory pressure, PEEP) 如果FiO2＞60%，PaO2＜60mmHg为应用PEEP的指征。 压力和功能残气容积（FRC）的曲线形态类似“S”形趋势，在此曲线上，存在两个转折点，在下转折点之上1-2cmH2O处，为最佳PEEP。 应用外源性PEEP对抗内源性PEEP，如能直接测定内源性PEEP，通常以它的80%为选用的PEEP水平。 何为最佳PEEP 使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的最低PEEP值即为最佳PEEP。 逐渐增加PEEP值，并计算肺静态顺应性， 达到最大的静态顺应性时的PEEP值即为最 佳PEEP。 VCV时静态测定第一、二拐点, 以便设置最佳PEEP和通气参数. B点(即笫一拐点，LIP) 似呈平坦状, 即压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加, 在B点处压力再加上1-2cmH2O为最佳PEEP值 然后观察A点(即笫二拐点，UIP), 在此点压力再增加但潮气量增加甚少, 各通气参数应选择低于A点(UIP)时的气道压力和潮气量等参数 ? B 测定LIP、 UIP——选择PEEP 如何设置报警界限 每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20%～30%左右。 气道压力报警上限为气道峰压之上 5～10cm左右。 机械通气期间的压力监测 吸气峰压 平台压或吸气末静态压 平均气道压 吸气峰压（Peak Inspiratory Pressures，PIP） 呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP。 PIP与气道阻力、呼吸系统的