模板护理文书书写规范幻灯片课件.ppt

基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范 1.外科片应用手术科室护理记录单 2.内科片应用非手术科室护理记录单 3.儿科和新生儿科患儿应用儿科护理记录单和新生儿科护理记录单 4.引流管（导管）观察记录单 5.出入液量记录单 1.表格日期、时间格式: 采取24小时制记录。 上午08:00 中午12:00 午夜00:00 凌晨01:00。 第一页填写年、月、日，几时几分; 转天或转页记录月、日，几时几分; 其他只记录几时几分。 5.静脉置管、导管、引流管：描述穿刺的部位，无异常用 N表示，如有异常可填写为外渗、堵塞、红肿等，并在其他栏内描述程度、异常情况、处理措施等。 6.受压皮肤 正常： N；异常：压红、触痛、水泡、溃疡。其他栏记录：如骶尾部皮肤压红，范围5×5cm，协助翻身，按摩受压部位，垫气垫床等等。 7.切口敷料 正常： N； 异常：渗血、渗液等。 其他栏内记录：观察量、 颜色、性状。 8.卧位 平、半、左、右等。 9.入量 经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量，静脉输入的液体量。静脉药品只需要写溶质名称，如果溶剂里加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例：5%GS 250ml＋PAMBA 0.4＋止血敏3.0 只需记录PAMBA组， 每组液体记录的量为 溶液和溶质的总和， 肌肉注射不算入量。 10.出量：指患者的排泄（大小便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。出入液量应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单前1日相应的栏目内。灌肠液、膀胱冲洗液不算出入量。 11.空格栏 根据专科情况和病情需要填写观察内容：如：“患肢血运”、 “皮肤巩膜”、“胃肠道反应”、“疼痛” 等，如观察内容均正常，用“N” 表示 ;如发生异常情况或变化，应在相应的栏内简明描述，如：“肿胀”、“轻度黄染”、“恶心” 或“呕吐”等，然后在其他栏如实描述异常情况，并记录处理措施。 注 意 点 ： 1.危急患者抢救结束后， 6小时内据实补记。 2. 护理记录单可根据病情交替选择使用，页码顺记。 3.危重症患者在住院期间转科，转入和转出科室都应记录病情及实际的转入转出时间，页码顺延。 * * 节约护士书写时间 提高基础护理质量 1 关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败 2 直接反映医护人员的医疗质量、服务水平 3 医疗费用药品报销的凭证 意识：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、镇静状态。 3 2 生命体征、血氧饱和度、书写测得的数据，不需要在数字后面书写计量单位。 4 瞳孔：描述大小：左*右*； 对光反射：消失、存在； 不一致: 左/右 消失/存在。