消化道大出血的诊断分析和处理原则课件.ppt

消化道大出血的诊断分析和处理原则 消化道出血的临床表现 主要取决于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低则是次要的。 如果出血很急、量很多，则既有呕血，也有便血;由于血液在胃肠内停滞的时间很短，故多为鲜血;由于肠蠕动过速，便出的血也相当鲜红。 消化道出血的临床表现 出血不很急，量也不很多，则常为黑便，较少为呕血;由于血液在胃肠道内停滞时间较长，经胃肠液的作用，呕出的血多呈棕褐色，便出的血多呈柏油样或紫黑色。 诊断-部位 食管或胃底的曲张静脉破裂，来势很猛，一次出血量常达500～1000ml，常可导致休克。主要表现是呕血。 胃和十二指肠球部的出血(溃疡、出血性胃炎、胃癌)，虽很急，但一次出血量一般不超过500ml，并发休克的较少。可以呕血为主，也可以便血为主。非手术疗法多能止血;但日后也仍可再出血。 病因 胃十二指肠溃疡 最常见病因50%。其中十二指肠溃疡占3/4。约10%~15%的出血病人无溃疡病史 门脉高压症 占25%。肝硬化合并胃十二指肠溃疡占10%~15% 病因 出血性胃炎 　　占5%。(注意：此处不是萎缩性胃炎) 胃癌 　　占2%～4% 胆道出血 　　①每次量约200～300ml，因此很少引起休克; 　　②周期性出血，间隔1~2周出血1次; 　　③胆道出血三联征——胆绞痛、梗黄、消化道出血 病因 其他 　　①Mallory—Weiss综合征：因剧烈呕吐，食管内高压导致贲门黏膜撕裂; 　　②胃壁动脉瘤;③食管裂孔疝 鉴别 鉴别 诊断-部位 球部以下的出血(胆道出血)，量一般不多，一次为200～300ml，很少导致休克。临床上表现以便血为主。采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性复发，间隔期一般为l～2周。 诊断-病史 消化性溃疡病人进食和服用制酸药可缓解上腹部疼痛，或过去曾经内镜或X线检查证明有胃十二指肠溃疡。 出血性胃炎可有服用破坏胃屏障和损伤胃粘膜的药物，如阿司匹林等非甾体类抗炎药物史 诊断-体检 排除来自鼻咽部咽下的血液。 如发现有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等，多可诊断为食管胃底曲张静脉破裂出血。 诊断-体检 肝内胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈上腹部疼痛为前驱症状，右上腹多有不同程度的压痛、甚至可触及肿大的胆囊。 感染性胆道出血，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，这些症状综合在一起，就能明确诊断。 实验室检查 肝功能试验(胆红素、碱性磷酸酶、清蛋白、谷草转氨酸、谷丙转氨酶) 凝血功能(血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、部分凝血活酶时间) 由于消化道出血丧失的是全血，在呕血和黑便后，血红蛋白浓度、血细胞比容、红细胞计数的变化不会立即反映出来。 实验室检查 血小板计数在活动性出血后1小时开始升高、白细胞计数在2～5小时增多。 3/4的上消化道大出血病人，数小时后血中尿素氮常可升高11.9mmol/L，可能与血液在消化道中分解产物吸收和低血压导致尿素氮清除率下降有关。血尿素氮/血肌酐比值大于25：1，可能提示出血来自上消化道 实验室检查 氮质血症不仅与上消化道出血量有关，也与肾功能损害严重程度有关。如果尿素氮迟迟不能恢复正常，提示肾功能持续受损伤，继续有活动性出血，或血液循环量不足。 出血量的估计 OB(+)----出血量5ml/d 血压下降---出血量500~800ml 黑便---出血量50～100ml/d CVP5cmH20---出血量1000ml 开始呕血---出血量250～300ml/d RBC压积30%～40%---出血量约500ml RBC压积30%---出血量1000ml 出血量的估计 引起症状---出血量400ml/次 休克---出血量800ml/次 HB每下降1g---出血量约300～400ml 鼻胃管吸引 可诊断上消化道出血的部位，判定出血的速度。 如鼻胃管放至食管与胃交界处(约距门齿40cm)，经管注入少量等渗盐水，轻轻抽吸，如有血液，说明出血来自食管或胃。 如导管进入胃中，抽出清亮胃液，表明出血位于胃以下的消化道 鼻胃管吸引 如抽出清亮的胆汁，可以排除出血在十二指肠的近端。 鼻胃管吸引简单、安全，但并非完全可靠，约10%的上消化道出血病人，鼻胃管吸引呈阴性。 三腔管 将胃气囊和食管气囊充气压迫胃底和食管下段，用等渗盐水经第三腔将胃内存血冲洗干净。 如果没有再出血，则可认为是食管、胃底曲张静脉破裂出血。 如果吸出的胃液仍含血液，则以胃十二指肠溃疡或出血性胃炎出血可能较大。 三腔管 食管气囊充气量---100～150ml 胃气囊充气量---150～200ml 悬挂物重量---0.5kg 并发症---吸人性肺炎、食管破裂、窒息 注意 ---放置3~5d;每12h放空10～20min;头侧卧防误吸;防窒息 。 内镜检查 早期内镜