肺栓塞_2课件.ppt

肺 血 栓 栓 塞 症 石家庄市第一医院 梁 屹 定 义 概 述 PTE 是十分常见的肺血管疾病 ※ 在西方国家年发病率0.5%，在美国占血管疾病第三位，仅次于冠心病和高血压 ※ 每年因PTE死亡人数达20万，在临床常见死亡原因中居第3位，仅次于肿瘤和心肌梗塞 病因和发病机制 PTE 最常见的血栓来自下肢深静脉或盆腔静脉系。其中下肢静脉占79.1%，盆腔静脉占11.5%，下腔静脉占5.3% 静脉内压发生急剧变化或静脉血流量明显增加（用力排便、劳累、长期卧床后突然活动等）均可造成血栓脱落，并迅速通过大静脉和右心，阻塞肺动脉 病因和发病机制 1856年Virchow指出：血流瘀滞、血管壁的损伤、高凝状态是发生静脉血栓的重要因素 ※ 血流瘀滞：久病卧床、活动受限、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心衰、接受历时较长的腹腔和盆腔手术 ※ 静脉血管壁的损伤：股静脉穿刺及插管、肿瘤、烧伤、糖尿病等血管壁损伤时，导致血管内皮细胞损伤，促使凝血和血栓形成 ※ 高凝状态：恶性肿瘤、真性红细胞增多、高胱胺酸尿、败血症、感染性心内膜炎、口服避孕药时有较高的深静脉血栓形成危险 肺栓塞的先兆因素： 静脉血流瘀滞 高凝状态 术后或分娩后 基 础 疾 病 高龄：50～65岁发病率最高 心脏病：是最重要的危险因素，常见于心房纤颤合并心力衰竭。风心病、动脉硬化性心脏病患者易发生肺栓塞 肥胖：体重超过相应的标准值时，血栓栓塞性疾病的发生率较高 肿瘤：发生肺栓塞的危险较大。肺、胰腺、消化道、生殖系统肿瘤易合并肺栓塞。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关 基 础 疾 病 妊娠与分娩：孕妇血栓性疾病发生率比同龄妇女要高 长期卧床：手术后、创伤、偏瘫等，可引起血循环减慢，为静脉血栓的形成创造条件 药物：口服避孕药可诱发凝血纤溶系统和血浆脂蛋白改变，易发生血栓，造成肺栓塞 深静脉血栓：大多数肺栓塞的栓子来源于下肢深静脉血栓 免疫系统异常：抗心磷脂抗体（ACA)是一种可以用心磷脂作为抗原来进行免疫测定的抗体。ACA的存在，常伴有血栓形成的倾向 病 理 生 理 肺栓塞可单发或多发，下肺多于上肺，好发于右下肺，约达85％。栓子大小不一，可从几毫米至数十厘米 ※ 肺动脉及其分支栓塞后肺动脉压增高，右心室急剧扩大，静脉回流受阻，可发生急性肺原性心脏病 ※ 右心室不能代偿适应增加的后负荷，心排血量减少，血压下降，甚至发生休克 ※ 心排出量降低，反射性冠状动脉痉挛和脑灌注减少，可发生心肌缺血、呼吸困难、晕厥 病 理 生 理 呼吸生理的改变 ※ 肺泡死腔增大：被栓塞的区域出现有通气、无血流灌注带，造成通气-灌注失衡，无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换 ※ 通气受限：栓子释放5-羟色胺、组织胺、缓激肽等，引起气道腔及支气管痉挛，气道阻力明显增高 ※ 肺泡表面活性物质丧失：表面活性物质维持肺泡的稳定性。当肺血流终止2~3ｈ后，表面活性物质即减少，肺泡变形及塌陷，出现充血性肺不张，患者出现咯血 ※ 低氧血症：V/Q比例失调，混合静脉血氧分压低下；当肺动脉压明显增高时，通气-灌注明显失常，严重时可出现分流 病 理 生 理 血液动力学改变 ※ 肺栓塞后肺血管床减少、肺血管阻力和肺动脉压力增加、肺毛细血管血流阻力增加，可引起急性右心衰竭、心输出量骤降、血压下降等。70%患者平均肺动脉压20mmHg, 一般25~30mmHg 肺栓塞与肺梗死的区别 肺栓塞(pulmonary embolism)：指血栓或栓子阻塞肺动脉或肺动脉分支所造成的病理过程，肺血管床发生栓塞 肺梗死(pulmonary infarction)：指肺组织因肺动脉血流灌注和/或静脉流出受损，导致局部组织缺血、坏死。这种血管障碍的病理基础为血栓或栓子 肺栓塞与肺梗死的区别 肺组织的供氧来自三方面：肺动脉系统、支气管动脉系统、肺泡内气体弥散 当支气管动脉和/或气道受累时才发生肺梗死，10～15％的肺栓塞患者可发生肺梗死 可以只有肺栓塞存在而无肺梗死 血栓阻塞肺动脉(肺栓塞)，导致远端肺组织坏死(肺梗死) 肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血 肺栓塞合并肺梗死导致胸痛示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影 临 床 表 现 呼吸困难、气促：最常见(约占90％)，活动后明显。特征是呼吸浅而速，频率每分钟40～50次，可伴紫绀 胸痛：约占88％，呼吸咳嗽时可加剧 咳嗽：约占53％，多为干咳，可伴喘息 咯血：约占30％，提示有肺梗塞。多在梗塞后24小时内发生，鲜红色 晕厥：约占13％，系大面积PTE因心排血量急剧降低引起的脑供血