肺栓塞诊治指南与临床实践课件.ppt

肺灌注/通气显像：右肺灌注未见显影，左肺血流灌注缺损， 通气/灌注不匹配，符合肺栓塞改变。 肺灌注 肺通气 手术所见：肿瘤生长在肺动脉瓣延及左、右肺动脉及其分支，几乎占据了所有管腔，与肺动脉壁粘连紧密，外观为灰白色，呈鱼肉状。术后病理诊断：肺动脉纤维肉瘤 诊断流程 高危因素 心电图/x线胸片 症状、体征 动脉血气分析 下肢DVT检查 超声心动图 D-二聚体测定 诊断性结论 肺灌注/通气显像 500μg/L排除急性肺栓塞 高度可能肺栓塞 低、中度可能肺栓塞 正 常 肺栓塞治疗 增强CT/MRA 排除肺栓塞 诊断性结论 肺动脉造影 正 常 APE危险分层 PE相关早期 危险分层指标 可能的治疗 死亡风险 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 　 休克或低血压 高危 ＋ (＋)a (＋)a 溶栓或栓子切除术 15% 非高危 　 － ＋ ＋ 住院治疗 中危 ＋ － 3-15% 　 － ＋ 低危 － － － 早期出院或 1% 家庭治疗 a: 当存在休克或低血压时，不必检测右心室功能不全/心肌损伤指标，已可归类为高危患者。 疑诊高危PE 可否即刻CT检查 不可以 可以 超声心动图 右室超负荷 无 有 寻找其他原因 不适合溶栓/血 栓切除 已具备用CT检查且患者稳定 CT 无其他检查可用 或患者不稳定 阳性 阴性 适合PE特异 治疗 考虑溶栓或 血栓切除 寻找其他原因不适合溶栓/血栓切除 疑诊高危PE的诊断流程 疑诊非高危PE 评估APE临床可能性 PE临床低/中度 或PE“不可能” D-二聚体 PE临床高度可能 或“PE可能” 阴性 阳性 多排CT 不治疗 多排CT 非PE 不治疗 PE 治疗 非PE 不治疗或 进一步检 PE 治疗 疑诊非高危PE患者诊断流程 急性肺栓塞治疗目的和措施 渡过危机期 缩小或消除肺内和静脉内血栓 缓解栓塞引起的心肺功能紊乱 防止复发 一般治疗 溶栓 抗凝 介入治疗 外科手术 急性肺栓塞（PE）的治疗指南 对于确诊为急性非大块肺栓塞的患者，推荐短期皮下低分子肝素或者静脉普通肝素治疗(证据级别：1A) 对于临床上高度怀疑肺栓塞的患者，在等待诊断结果的同时，应给予抗凝治疗(证据级别：1C+) 1. 肺栓塞抗凝治疗 急性肺栓塞（PE）的治疗指南 急性非大块肺栓塞患者，相对于普通肝素，优先选择低分子肝素抗凝治疗(证据级别：1A) 急性非大块肺栓塞患者，推荐应用低分子肝素或者普通肝素作为初始治疗至少5天（证据级别：1C） 1. 肺栓塞抗凝治疗 急性肺栓塞（PE）的治疗指南 急性非大块肺栓塞患者应用低分子肝素治疗时，不必常规监测抗因子Xa的水平（证据级别：1A） 对于严重肾功能不全的肺栓塞患者，静脉普通肝素优于低分子肝素（证据级别：2C） 1. 肺栓塞抗凝治疗 急性肺栓塞（PE）的治疗指南 应用静脉普通肝素治疗时，推荐应用持续静脉输注的方式给药，保持APTT延长，使血浆肝素抗因子Xa水平在0.3-0.7 IU/Ml (证据级别：1C+) 大剂量应用低分子肝素仍然不能达到目标APTT值时，推荐通过监测抗因子Xa水平来指导治疗剂量 （证据级别：1B） 1. 肺栓塞抗凝治疗 急性肺栓塞（PE）的治疗指南 推荐应用低分子肝素或者普通肝素治疗的第一天加用华法林，待INR值稳定〉2.0时停用肝素 （证据级别：1A） 1. 肺栓塞抗凝治疗 大部分肺栓塞患者不需要静脉溶栓治疗 （证据级别：1A） 推荐对血流动力学不稳定的肺栓塞患者，进行溶栓治疗（证据级别：２B） 2.肺栓塞静脉或局部溶栓治疗 急性肺栓塞（PE）治疗指南 不建议肺栓塞患者接受经导管局部溶栓治疗 （证据级别：1C） 对接受溶栓的肺栓塞患者，短时间输注溶栓药物要优于长时间给药（证据级别：２C） 2.肺栓塞静脉或局部溶栓治疗 急性肺栓塞（PE）治疗指南 大部分肺栓塞患者不需要导管取栓或碎栓治疗 （证据级别：1C） 对依从性好且病情不稳定不能进行静脉溶栓的患者，或者病情危重来不及静脉溶栓治疗的肺栓塞 患者，可进行导管取栓或碎栓治疗 （证据级别：2C） 急性肺栓塞（PE）治疗指南 3. 导管取栓或碎栓治疗 急性肺栓塞（PE）治疗指南 大部分肺栓塞患者，不建议行肺动脉血栓切除术治疗（证据级别：1C） 对于依从性好且无法接受溶栓治疗的患者，或者病情危重来不及溶栓治疗的患者可行肺动脉血