求診的原因或主訴目前健康狀態或現在病史.pptVIP

第一章健康史 1-1會談與溝通之技巧 1-2健康史之收集項目 1-3健康史之記錄 會談與溝通之技巧 會談前準備 會談原則 溝通技巧 會談常見問題 會談不是一般社交性的談話，而是一種以目標為導向(goal-directed)的溝通方式。 會談前準備 回顧病歷：閱讀個案的基本資料（如：病歷或轉診資料）。 合宜的時間及環境：安排一個安靜、明亮、不受干擾的隱私環境。 專業的儀表：穿著符合專業形象的整潔衣著，避免不合宜的流行服飾。 會談原則 正確稱呼 自我介紹 保持適當距離使用適當問句 適當音調及眼神接觸 善用溝通技巧 正確稱呼 自我介紹 保持適當距離 合宜的談話距離約為一隻手臂長（約4呎）。 使用適當問句 開放式問題：常被運用在會談剛開始，檢查者可請個案大略陳述其主要問題，以獲得較廣泛的資料，如：詢問個案「哪裏不舒服？」、「為什麼來醫院？」。 封閉式／直接式問題：主要是收集某項特定問題的答案，個案通常僅以「有或無」、「是或否」等簡短方式回答，如：詢問個案「是否有胸痛的經驗？」、「胸痛時，是否有呼吸費力的情形？」 適當音調及眼神接觸 善用溝通技巧 詢問個案時，每次只問單一項目以避免遺漏資料，同時盡量選擇個案能夠輕鬆回答的問題開始，再轉入較具隱私性之問題，如此可獲得較深入、詳細的資料。 溝通技巧 沈默(silence)：適當的沈默可讓個案有時間整理思緒，重新思考欲表達的談話內容。 促進(facilitation)：使用一些語言或非語言的技巧，如：「然後呢？」並配合點頭等動作，以鼓勵個案進一步描述其談話內容。 同理心(empathy)：即站在個案的立場看待整件事情，瞭解其感受並以言語表達出來。 重述(restating)：將個案的談話內容，重點性的複述一次。 澄清(clarification)：當個案語意不清時，要求其使用不同的方式或字眼解釋清楚，如此可避免產生誤會。 面質(confrontation)：當個案不願多談或言行不一時，可當面直接提出疑問，以鼓勵個案面對問題。 結論(summary)：將個案的談話依序作出重點整理，一方面再次確認會談的內容，另一方面暗示會談即將結束。 會談常見問題 生氣的個案 意識混亂的個案 焦慮的個案 生氣的個案 下列是處理生氣個案的原則： 傾聽個案所說的話。 避免因為個案生氣，而引發檢查者之情緒反應並失去傾聽的耐性。 可運用一般的溝通技巧，發現個案真正的問題。 當問題被確認之後，應找出有效的解決方法。切記不要承諾自己做不到的事。 若無法解決個案生氣的情緒時，可尋求其他醫護人員的協助。 完整記錄個案的談話內容，即使該內容看起來似乎不重要。 意識混亂的個案 下列是處理意識混亂個案的原則： 如果這是個案第一次發生意識混亂的情形，應查閱其服用的藥物及副作用。 在與個案互動的過程中，應刻意加強人、時、地等定向力。 主動傾聽個案的談話，並要求其澄清令人困惑的地方。 要求家屬協助共同加強個案的定向力。 安撫個案的情緒，但勿因遷就其意識混亂的狀態而降低原定之護理目標。 焦慮的個案 下列是處理焦慮個案的原則： 主動地傾聽，並正確回答個案所提出的問題。 當個案提出尖銳、敏感的問題時，可反問其為何認為如此，讓個案願意說出自己的恐懼。 如果個案對疾病診斷產生疑問時，應先瞭解其被告知的病情內容為何，並儘可能澄清問題點。 關切個案的需要，儘量增加訪視的次數。 最重要的是不要過度遷就或忽略個案的焦慮，應站在個案的立場來看待整件事情。 健康史之收集項目 個人資料 基本資料主要包括：個案的姓名、住址、性別、年齡／生日、婚姻狀態、過去及現在的職業、宗教信仰、教育程度等。 　求診的原因或主訴 首先可採開放式的問題展開詢問，使其大略描述病情，如：「哪裏不舒服？」、「有什麼症狀？」或「為什麼住院？」，記錄時應簡要、清楚的註明個案入院之主要症狀及發生時間，切勿將求診原因擅自轉換成醫療診斷或醫學術語來記錄。 目前健康狀態或現在病史 可用一般性的問題要求個案描述其整體的健康狀態，如：「在這次求診前，你覺得自己的健康情形如何？」。 如果個案有特定的求診原因或主訴，在記錄目前健康狀態或現在病史時，應針對其主訴做更進一步的資料收集。 目前健康狀態或現在病史 可運用PQRST要項簡要記之 加劇與緩解因素(provocative and palliative) 性質與數量(quality and quantity) 位置與放射部位(region and radiation） 嚴重度(severity) 時間(timing) 加劇與緩解因素(provocative and palliative) 檢查者應針對會使症狀加劇與緩解的原因進行完整的資料收集。 性質與數量(q