瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心（精品）课件.ppt

瑞芬太尼麻醉用于心脏手术 全国多中心临床研究 北京阜外医院 北京安贞医院 上海中山医院 武汉协和医院 四军大西京医院 山东省立医院 前言 瑞芬太尼是一直接作用于μ阿片受体的阿片类药物，96年开始复合其他静脉麻醉药用于心脏手术的麻醉 瑞芬太尼的药理 瑞芬太尼为μ阿片受体的激动剂，起效快，可迅速达峰效应。作用持续时间短，其作用可被纳洛酮拮抗 瑞芬太尼镇痛效应与芬太尼相似或略强于芬太尼，效价比约为1－1.3:1 化学结构中的丙酸甲酯键可被血液和组织中的非特异性酯酶水解代谢，不受病人体内拟胆碱酯酶的影响。大剂量应用也不会延长作用时间 瑞芬太尼的药理 镇痛作用消失快，最大镇痛效果为1－3min。快分布半衰期为1min，慢分布半衰期为6min，最终清除半衰期为10-20min，有效生物半衰期为3-10min 剂量在0.0625μg/kg-20μg/kg之间，镇痛作用呈剂量依赖性。副作用亦呈剂量依赖性 血脑平衡时间约1±1min，药效与血药浓度相关。药物在体内快速分布和清除，与给药持续时间无关 瑞芬太尼的药理 严重肝、肾疾病药代动力学无变化，但呼吸抑制作用明显 性别和体重不影响药代动力学 随年龄增长，清除和分布容积下降，作用效能增强  瑞芬太尼对吸入麻醉药MAC的影响 对吸入麻醉药MAC的影响符合剂量－效应或浓度－效应曲线 降低安氟醚MAC，与剂量相关，最大可降低65%，与芬太尼的封顶效应相同 血药浓度0－32ng/ml，异氟醚MAC呈对数降低，并受年龄影响。全血浓度1.3ng/ml，异氟醚MAC下降50%。8－12ng/ml达封顶效应，MAC下降85% 瑞芬太尼血流动力学 异氟醚、N2O复合麻醉，瑞芬太尼5μg/kg出现剂量依赖性血压下降，心率减慢 全麻病人瑞芬太尼大于2μg/kg，心率减慢的病人超过20% 瑞米芬太尼复合异丙酚时的ED50和EC50 异丙酚血浆浓度1μg/ml( 44μg/kg/min)，瑞芬太尼EC50为14.3ng/ml(0.44μg/kg/min) 异丙酚血浆浓度4μg/ml(200μg/kg/min)，瑞芬太尼EC50为1.4ng/ml(0.07μg/kg/min)  瑞芬太尼血流动力学 单次小剂量（0.3－0.5μg/kg）注射瑞芬太尼一般不发生心动过缓和低血压 血流动力学变化的机理最可能为中枢性交感张力降低和迷走性心动过缓 瑞芬太尼麻醉中的应用 50%的病人意识消失的中位数剂量为12μg/kg 低于5μg/kg不能使病人意识消失 麻醉诱导的最小剂量，也有40％的病人出现肌肉强直。不适于单独麻醉诱导 瑞芬太尼麻醉中的应用 N2O 66％复合瑞芬太尼0.05μg/kg/min可抑制50%病人对插管和切皮的体动和血流动力学反应。强烈外科刺激需0.6μg/kg/min 瑞芬太尼静注1μg/kg后继以1μg/kg/min输注，3min后给异丙酚0.5－1mg/kg，无明显气管插管反应，但15%病人出现低血压  瑞芬太尼麻醉中的应用 复合N2O 66%，0.3－1μg/kg/min可有效地防止外科刺激的血流动力学反应 0.25－0.4μg/kg/min复合异丙酚75μg/kg/min可提供良好的血流动力学及麻醉后快速恢复 1－3μg/kg/min复合异丙酚50μg/kg/min可有效抑制心脏外科切皮、锯胸骨和主动脉插管等刺激的反应 全国多中心临床研究 方案 研究对象 风湿性瓣膜性心脏病患者及冠状动脉旁路移植术患者 研究方法 采用随机、开放的设计方案，每例病人瑞米芬太尼用量不超过10mg 方案 麻醉前用药，推荐方案 (1)瓣膜性心脏病麻醉前用药为：术前2h安定10mg口服，术前30min吗啡10mg（东莨菪碱0.3mg）肌注 (2)冠心病人麻醉前用药为：术前2h安定10mg及必要的心血管活性药物口服。术前30min吗啡10mg（东莨菪碱0.3mg）肌注 麻醉诱导： 咪唑安定0.03-0.1mg/kg，瑞芬太尼5-20μg/kg 方案 麻醉维持： 手术开始前至少10min持续静注瑞芬太尼。每例病人瑞芬太尼的用量依手术时间、病人心功能状况、术中循环反应而定。瑞芬太尼总量不超过10mg。体外循环开始可从体外循环机注入咪唑安定0.1mg/kg，如需追加，间隔时间不得短于30min。体外循环全程咪唑安定总量不得超过0.1mg/kg×3次。术中全程吸入麻醉药的浓度