电子病历书写规范课件_1.ppt

●申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明； ●申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； ●申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； * ●申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； ●申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行； ●申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 * 第二十八条 公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。 * 第二十九条 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照我部《医疗机构病历管理规定》执行。 * 第三十条 医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。 * 第三十一条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。 * 第三十二条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。 * 第五章 附则 第三十三条 各省级卫生行政部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则。 第三十四条 中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。 第三十五条 本规范由卫生部负责解释。 第三十六条 本规范自2010年4月1日起施行。 * 中华人民共和国侵权责任法 2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过 2010年7月1日生效。 * 第六十一条医疗机构及医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 * 第七章 医疗损害责任 第五十八条患者有损害，因下列情形之一的推定医疗机构有过错： ㈠违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； ㈡隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； ㈢伪造、篡改或销毁病历资料。 * 解析： 　　一、病历的性质：诊疗行为的法定载体。是证据！即记录诊疗行为的书证。 　　二、特性： 　　1、合法性：符合法律法规规定——形式合法、内容合法、书写人合法。 　　2、客观性：客观的记录诊疗事实。 　　3、相关性：内容与患者的病情、诊疗经过等诊疗信息相关一致。 　　4、主观性：有医务人员的主观分析判断。 　　5、唯一性：原始病历只有一份 . * 三、分类： 　　1、主观病历：记录医务人员对患者病情的诊断、分析、研究等内容。如病程记录、病例讨论记录、会诊记录等。 　　2、客观病历：记录患者客观症状、体征、检查资料以及知情同意文书等内容。如住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 * 四、病历的所有权：医疗机构——按照物权法的规定，物质形态意义上的病历资料的所有权应当属于医疗机构所有。因为书写病历的纸张为医疗机构提供；医务人员书写病历是职务行为。即使是门诊手册，所有权也应当归属医疗机构。 　　五、病历保管的义务人：医疗机构。有法律另有规定的，按有关规定办理。如门诊手册由患者保管。 　 六、病历的保管年限：门诊病历15年，住院病历30年。死亡病历：长期保存。 * 七、影响病历证据效力的主要问题： 　　1、篡改病历。 　　2、后补病历。 　　3、夹杂其他患者的病历资料。 　　4、检查结果无依据。 　　5、漏记。