神经疾病并发院内获得性肺炎课件_1.ppt

神经疾病并发医院获得性肺炎诊治共识 张向东 概述 神经疾病并发医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia ，HAP ）十分常见，但受到的关注度不高。神经科医师对其正确诊断与治疗的水平有限，致使HAP 成为影响神经科患者病死率的重要因素。对近30 年神经疾病并发HAP 进行了检索与复习，并采用牛津循证医学中心临床证据水平分级2009 进行证据确认和推荐意见确认，对证据暂不充分，但专家讨论达到高度共识的意见提高推荐级别（A 级推荐）。 本共识针对神经疾病并发肺炎的危险因素及其处理做了较多的叙述，旨在强调神经疾病并发肺炎的特殊性和重要性，并有别于其他相关共识。气管插管与机械通气是肺炎治疗中比较特殊的部分，仅适合部分危重神经疾病患者。作者即将撰写《神经疾病并发呼吸衰竭的机械通气治疗与操作规范共识》，其中不仅涉及肺炎的气管插管与机械通气，还将涉及神经疾病并发呼吸泵衰竭的气管插管与机械通气，可作为本共识的补充。 一、神经疾病并发 HAP （一）流行病学 神经疾病并发HAP 的发生率为11.7% ～30.9% ，病死率为10.4% ～35.3% 。HAP 高发于重症监护病房（ICU ），占ICU 所有感染患者的25% ，占医院感染的48.3% ，其中90% 为呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia ，VAP ）。神经疾病并发HAP 不仅延长住院时间，还可增加住院费用。无论中国还是世界各地HAP 感染的前5 位病原菌均极为相似，即大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌（1b 级证据）。选择抗菌药物时可作为重要参考依据（A 级推荐）。 （二）危险因素 1. 意识障碍和吞咽障碍：神经系统疾病因意识障碍、吞咽障碍等危险因素的存在而极易并发HAP ，反复发生或长期存在的HAP 又使耐药菌增加，治疗难度增大，不良预后增加。2011 年中国一项Meta 分析（17 个队列研究）显示：神经疾病伴意识障碍和吞咽障碍是HAP 的危险因素（1a 级证据）。2007 年一项针对236 例卒中患者的观察性研究显示：吞咽障碍是HAP 的独立危险因素（1b 级证据）。 推荐意见：神经疾病伴意识障碍和（或）吞咽障碍是HAP 的确切危险因素，应成为防治HAP 的重点（A 级推荐）。 2. 年龄：2007 年一项在神经重症监护病房（NICU ）进行的前瞻性队列研究（171 例患者）显示：年龄＞70 岁是HAP 的独立危险因素（1b 级证据）。2011 年国内一项Meta 分析（17 个队列研究，9386 例患者）显示：年龄＞60 岁是HAP 的危险因素（1a 级证据）。 推荐意见：年龄＞60 岁是HAP 的危险因素，应特别加强老年神经疾病患者HAP 的防治措施（A 级推荐）。 3. 体位：1999 年一项随机对照试验（RCT ）研究显示：仰卧位是HAP 的独立危险因素（1b 级证据）。2009 年一项Meta 分析（7 个RCT ）显示：与仰卧位相比，半卧位（床头抬高45 。）可降低VAP 发生，但病死率差异无统计学意义（1 a 级证据）。 推荐意见：体位是HAP 的独立危险因素。HAP 高风险患者应尽可能将床头抬高30° ～45° ，以减少HAP 发生（A 级推荐），但神经疾病伴颅内压增高患者须考虑脑灌注压，并合理调整床头高度（A 级推荐）。 4. 口咽部细菌定植：口咽部细菌定植是HAP 的独立危险因素（1b 级证据）。2011 年一项Meta 分析（14 个RCT ）显示：口咽部消毒剂组VAP 发生风险显著降低；0.12% 、0.20% 和2.00% 的氯己定均有效，而0.12% 氯已定研究的同质性最高（1a 级证据），2.00% 氯己定口腔黏膜刺激性最大（1b 级证据）。 推荐意见：口咽部细菌定植是ICU 患者HAP 的独立危险因素，可应用口咽部消毒剂（0.12% 氯已定）预防HAP 发生（A 级推荐）。 5. 气管插管和机械通气：机械通气和气管切开均是HAP 的危险因素（1a 级证据）。机械通气患者持续声门下分泌物吸引可减少VAP 发生、机械通气时间、ICU 滞留时间，且不增加并发症和病死率（1a 级证据）。2010 年一项Meta 分析（4 个RCT 和5 个连续对照研究）显示：呼吸机管路2d 更换1 次与7d 更换1 次相比，2d 或7d 更换1 次与不更换管路相比，VAP 发生风险均更高（1a 级证据）。 推荐意见：人工气道和机械通气是HAP 的重要危险因素。推荐持续声门下吸引和非常规呼吸机管路更换，以降低VAP 风险（A 级推荐）。 6. 肠内营养：鼻胃管喂养是HAP 的危险因素（1a 级证据）。患者入院后肠内喂养开始时间＜24 h 者比＞24 h 者病死率及