第七版内科学课件22激素在肾脏疾病中的合理应用（改）.pptVIP

几种最常用激素主要优缺点 泼尼松的最大优点是便宜，现仍是本地区最常用药 甲泼尼松龙 甲泼尼松龙起效比泼尼松快 免疫抑制/抗炎作用比泼尼松强 无需肝脏转化,对肝脏功能不全及合并使用易致肝损害药物的患者更安全，疗效也更可靠 呈线性药代学曲线，血药浓度比比泼尼松稳定 缺点是比较昂贵 地塞米松由于半衰期长，一般不主张在肾病应用 联合用药对糖皮质激素药物代谢的影响 GC 增加清除 % 减少清除 % 甲泼尼龙 卡马西平 苯巴比妥 苯妥英 利福平（哮喘者激素失效） 208 341 478 酮康唑 三乙酰竹桃霉素 红霉素 克拉霉素 口服避孕药 60 50-70 50-70 50-70 50 泼尼松龙 利福平 抗酸药（减少生物利用度） 卡马西平 苯巴比妥 苯妥英 41 79 76 酮康唑 口服避孕药 27 50 肾功能损伤及血透对糖皮质代谢的影响 经肝脏代谢，代谢产物由尿液排出 其排泄基本不受肾功能影响 在体内，甲泼尼龙与白蛋白及皮质素转运蛋白 形成弱的、可解离的结合（60%） 短时血透丢失量不大 谢谢 * * 皮质激素在肾脏疾病中的合理应用 唐德燊 广东医学院肾脏病研究所 医生的困惑 对激素非常敏感，但极易反复复发的肾病综合征？ 病理类型轻，理论上对激素有效，但激素应用超过8周仍无缓解的肾病综合征？ 需要应用激素的肾脏疾病，但又存在糖尿病、严重骨质疏松、妊娠等激素相对禁忌症？ 激素效果不满意，要加上其它免疫抑制剂时，激素该如何减量？ 该选用哪种皮质激素？ ………… 抑制炎症反应 减少炎症部位白细胞聚集 抑制促炎症因子 IL-1β, IL-1α , 淋巴毒素β, IL-8, IFN-α, IFN-β, MCP 2~4 上调抑制炎症因子 TGF-β, IL-10、IL-10R, IL-1RⅡ 抑制NK-?B 抑制烷酸产物 降低血管通透性 糖皮质激素的机理 免疫抑制 抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用 调节淋巴细胞数量和分布的变化 干扰和阻断淋巴细胞的识别 抑制抗原抗体反应 阻碍补体成分附于细胞表面 糖皮质激素的机理 临床常用各种糖皮质激素的特点 剂型 半衰期* 抗炎能力 水钠潴留 等效剂量 考的松 8-12h 0.8 1.0 25mg 氢可的考 8-12h 1.0 1.0 20mg 泼尼松 12-36h 3.5 0.8 5mg 泼尼松龙 12-36h 4 0.8 5mg 甲泼尼松龙 12-36h 5 ± 4mg 阿塞松 12-36h 5 － 4mg 地塞米松 36-54h 30 ± 0.75mg *半衰期可因同时应用其它药物而发生变化 原发性肾病综合征 继发性肾脏疾病 急性肾损伤 需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病 原发性肾病综合征 ● 单独应用糖皮质激素(以下简称GC)有效的病理类型 微小病变肾病（MCD） 系膜增生性肾炎（MsPGN ，包括IgA肾病 ) ※ 局灶节段性肾病（FSGS）※ ● 必须联合细胞毒药物的病理类型 特发性膜性肾病（IMN） MCD对激素的治疗反应 激素敏感型 激素依赖型 激素抵抗型 激素敏感型 单次发病---治疗后迅速缓解（2-12周） 复发 频繁复发 6个月内≥2次 1年内≥3次 激素依赖型 激素有效 减量过程中复发 停用激素2周内复发 激素抵抗型 激素治疗无效 强的松1mg/kg?d治疗后，肾病综合征 仍持续存在 儿童：8周 成人：12周 原发肾病综合征应用激素的注意事项 仅少年儿童的单纯性NS可先试用激素治疗 中老年肾病综合征 ，伴血尿、高血压的肾病综合征，应先肾活检确定病理类型后决定治疗方案 单纯性肾病综合征 青、少年起病 先用GC 有效（激素敏感） （2-3月内尿蛋白↓） 无效（时间） （激素抵抗） 逐渐撤药 巩固 尿蛋白↑ （激素依赖） 中老年起病 肾活检诊断 明确后用药 疾病诊断 决定是否 加用细胞 毒类药物 伴血尿、高血压的肾病综合征 微小病变肾病 系膜增生性肾炎 (包括IgA肾病 ) 局灶节段性肾炎 特发性膜性肾病 原发性肾病综合征 应用激素治疗的原则和方案 足量：强的松：1mg/kg·d口服8～12周，一般40～60mg/d (或甲强龙 32~48mg/d) 慢减 足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢 长期 以最小有效剂量（5~10mg/d）维持半年左右 缓解后撤药过早或减量过慢 减量过慢或无缓解则持续用药不减量 FSGS肾病综合征治疗 ● 以ACEI/ARB，降压、降脂为基础 (C) 足量GC，较长时间用药 (B) 强的