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第十三章抗心律失常药Anti-Arrhythmic Drugs 正常心脏在窦房结的控制下按一定频率进行的跳动，当心脏的冲动起源异常或冲动传导障碍时均可引起心律失常。它有缓慢型和快速型之分，本章讨论的是治疗快速型心律失常的药物。 心律失常的发生与心肌电生理紊乱密切相关，而抗心律失常药也多通过直接或间接的方式影响Na+、K+、Ca2+转运，以纠正心律失常时的电生理紊乱发挥其治疗作用的。所以，了解心肌电生理与心律失常的一般知识，对理解该类药物的作用机制及指导临床合理用药具有重要意义。 第一节 心肌电生理简介 心律失常分类 （一）心肌细胞膜电位与离子转运 心肌细胞膜的选择通适性造成膜两侧离子分布的差异，使膜两侧成为内负外正的极化状态，此电位差称为静息膜电位，心肌和浦肯野纤维为-90mV，窦房结为-60mV。心肌细胞对离子的通适性呈现规律性变化，当Na+内流逐渐增加，膜电位随之上升（负值减小），达到阈电位水平就激发可以扩布电流脉冲，形成动作电位。动作电位包括消极和复两个过程，按其发生的顺序分为5个时相。 动作电位：当心肌受到刺激或（自发的）发生兴奋，出现除极化，构成动作电位。膜电位由-90mv上升到 约 +20-30mv； 动作电位0相：钠通道被激活，大量Na+急速内流，使细胞内负电位迅速变为正电位，形成除极，构成动作电位的0相上升的最大除极速率 1相：是由于Cl -进入细胞内为主， k+外流，所引起，此相称为快速复极初期； 2相：为缓慢复极期，是由于Ca++缓慢内流为主(由L型慢通道流入细胞内而产生) Ca++ 、 Na+内流，k+外流→相对平衡，维持100 ms的短暂平衡→此期又称为平台期。 影响收缩的主要因素是 2相Ca++ 内流。 3相：Ca2+停止内流，K+快速外流，膜电位下降，直至恢复到应激前的水平，称为快速复极期，0相至3相的时程合称动作电位时程（APD）。 4相： 通过离子泵（Na+、K+-ATP酶）主动转运，泵出细胞内的Na+并摄入K+，使细胞内外的离子浓度及分布恢复到除极前状态。在无自律性的心肌细胞，4相是水平的静息膜电位。具有自律性的细胞（窦房结、房室结区、房室束及浦肯野纤维）达到最大舒张电位后，便自动缓慢除极，膜电位又逐渐上升，形成一个坡度，称为舒张期自动除极，这是由于K+外流逐渐减少，伴随Na+（浦肯野纤维）或Ca2+（窦房结、房室结区）持续内流所致，当达到阈电位时，便再次产生动作电位。 在膜电位大（-80~-90mV）的房室束、浦肯野纤维，其舒张期自动除极主要是由于膜对K+的通透性降低而保持着少量而稳定的Na+内流，使膜内侧的负电位逐渐减小，当达到阈电位时激活钠通道，Na+快速内流，这些细胞为快反应细胞；在膜电位小（-60mV）的窦房结和房室结区处，因膜电位小于-60mV时钠通道不能被激活，而慢通道被激活，此部位舒张期自动除极是由于缓慢的Ca2+内流形成的，称为慢反应细胞。快反应细胞动作电位振幅高，传导快，不易发生传导阻滞，因此安全度较大。若心肌发生病变，膜电位减小，可转成慢反应细胞，安全度降低。 (二)心肌电生理特性 1、自律性 自律细胞从最大舒张电位（相当非自律性心肌细胞的静息膜电位）通过自动除极，达到阈电位后激发节律性动作电位，心肌细胞的这种特性称为自律性。自律性高低主要取决于舒张期自动除极速度即4相斜率大小，如4相斜率大则自律性高。凡能在快反应细胞第4相抑制Na+内流、促进K+外流，或在慢反应细胞减少Ca2+内流的药物，均能使4相斜率降低，自律性降低。反之，则使自律性升高。同理，若最大舒张电位增大（负值增大），或阈电位上移（负值减小），则到达阈值的时间延长，亦可降低自律性。 2、传导性 指心肌细胞具有传导兴奋的性能。因心脏各部位的心肌结构不同，传导速度各异。同类心肌其传导速度取决于膜电位、0相上升速率、动作电位振幅等。如静息膜电位负值大，则0相上升速率快，动作电位振幅大，冲动的传导也快。按膜电位大小，浦肯野纤维传导最快，窦房结传导最慢。 3、有效不应期 复极过程中膜电位恢复到-50~-60mV时，细胞才对刺激发生可扩布的动作电位。从除极开始到这以前的一段时间称为有效不应期（ERP），它是钠通道恢复有效开放所需的最短时间。在此段时间内心肌细胞对任何刺激不产生兴奋，或虽产生兴奋，但兴奋并不向周围扩布。ERP的长短一般与APD长短变化相适应，但程度可有不同。 正常心脏电生理--有效不应期 抑制钠通道（或L-型钙通道）的复活过程，可延长快反应细胞（或慢反应细胞）的有效不应期（ ERP ） 第二节 心律失常的异常电生理与抗心律失常药的作用 心脏的正常收缩，是由窦房结首先发出冲动，然后传至心房，引起心房收缩，再次房室结区、房室束及左、右束支传至心室