第十二章 循证考验医学指南课件.ppt

第十二章 循证检验医学 ;第十二章 循证检验医学 ;第一节 循证医学;一、循证医学的基本概念 ;循证医学与传统医学;循证医学与传统医学的主要区别;循证医学与传统医学的区别;传统医学与循证医学的差异;一、循证医学的基本概念 ;临床研究证据的分类和分级 临床研究证据在循证医学实践中占据着核 心位置 通过循证医学方法获得的最佳临床证据及其在临床上的运用，在相当程度上弥合临床医生经验上的差异，并更好迎合患者的不同诉求;1. 临床研究证据的分类 （1）原始研究证据：直接在患者中进行试验研究所获得的第一手数据，经过统计分析后得出的结论 （2）二次研究证据：指收集某一临床问题的原始研究证据，经过严格评价、整合处理后得出的综合结论 ;2.临床证据的分级 老5级分级法 Ⅰ级证据：基于RCT的系统评价或meta分析，是最高级别证据 Ⅱ级证据：来自设计良好的随机对照试验中获得的证据 Ⅲ级证据：设计良好的观察性研究 Ⅳ级证据：基础研究，包括实验室指标、动物研究或人体生理学研究 Ⅴ级证据：来自临床经验、描述性研究，是最低级别证据 ;新9级分级法 1级是基于RCT的系统评价或meta分析，是最高级别证据 2级是随机双盲对照试验 3级是队列研究 4级是病例对照研究 5级是病例系列报告 6级是个案报告 7级是专家的观点、评述、意见 8级是动物实验 9级是体外/试管内研究;3.最佳的研究证据 指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠，且有临床重要应用价值的研究成果。在证据分级中处于Ⅰ级（或1级）的系统评价或meta分析是循证医学中的最佳证据 ;;四个步骤 第一步：发现和提出乱出问题 第二步：检索相关研究证据 第三步：对证据的真实性和重要性进行评价 第四步：应用当前最佳证据指导临床实践 ;二、循证医学实践的基本步骤;二、循证医学实践的基本步骤;（一）搜寻证据的资源和工具;（二）cochrane图书馆;;Cochrane 图书馆发表的系统评价的格式如下：;;;（三）主要登载系统评价的杂志;（四）主要登载临床试验原始研??的杂志;（五）临床实践指南;3、对证据的评价 （1） 资料提供的研究结果是否正确可靠？ 对一项研究结果进行真实性评价 ①评价研究设计的科学性； ②研究对象的选择及诊断、纳入与排除标准是否明确； ③是否存在选择偏倚； ④是否存在测量偏倚； ⑤是否存在混杂偏倚； ⑥统计方法选择及分析是否正确 以上各方面均正确，则研究结果具有较高的真实性。 ;;临床意义评价;;（七）预防一例不良事件发生，需要治疗总例数(number needed to treat, NNT) 计算方法：NTT=1/ARR。如应用溶栓疗法治疗急性心肌梗死患者的ARR为1.78%，则NNT=1/0.0178=56, 说明需要56例，才可能取得防止一例死亡的效果。 （八）治疗多少例患者才发生一例副效应(number needed to harm, NNH) 计算方法：NNH=1/ARI。 （九）其他指标 比值比(odds ratio, OR)，灵敏度(sensitivity)，特异度(specificity)等 ;;临床适用性评价;二、循证医学实践的基本步骤; 临床案例;诊断：脑卒中;溶栓药 t-PA;寻找证据：检索了 Cochrane 图书馆光盘的系统评价及近两年的MEDLINE资料作为补充。 结果显示： 颅内出血的风险：溶栓治疗组高于未溶栓组4倍 死亡或残疾的危险：6小时内使用溶栓治疗者3个月后死亡或残疾的危险降低17%，3小时内溶栓者似乎更有效。 作者结论：溶栓组颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵消。;关于t-PA：提示3小时内使用效果较好， 6小时内使用应限于条件较好的医疗中心，并慎重地选择病人。 评价证据：查出的系统评价已进行了证据评价，故可直接进入下一步。 具体应用证据： （1）结合病人情况，可考虑静脉应用t-PA，剂量不要过大。 （2）如果不愿冒早期颅内出血增加的风险，也可不溶栓而使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症 （3）医生将意见告诉了病人及家属，由于考虑到价格昂贵和担心出血的风险，病人方面选择了放弃溶栓治疗。;第二节 循证检验医学;一、循证检验医学的基本概念;一、循证检验医学的基本概念;1．评价诊断项目的临床应用效能 为临床医生提供疾病诊断的正确依据是临床检验工作的终极目标 对一个检验项目特别是新引进的检验项目，在应用于临床诊断时必须对其临床应用价值进行评价。;二、循证检验医学的研究内容;二、循证检验医学的研究内容;1．基本过程 (1)提出